У липні 1990 року в лікарні Хаммерсміт у Лондоні сталася подія, яка назавжди змінила репродуктивну медицину — і при цьому майже випадково вплинула на результат парламентського голосування. Команда під керівництвом Алана Хендісайда та Роберта Уїнстона оголосила про першу у світі успішну вагітність, отриману після генетичного аналізу ембріона перед переносом: у двох пар був високий ризик передати дітям X-пов'язані спадкові захворювання, і ембріологи зробили біопсію по одній клітині в ембріонів на стадії 6–8 клітин, визначили їхню статть методом ПЛР і перенесли лише ембріони без ризику захворювання. Новина про вагітність з'явилася всього за п'ять днів до вирішального голосування в британському парламенті щодо законопроєкту про дослідження на ембріонах людини — і, за свідченнями сучасників, допомогла переконати депутатів, які схилялися до заборони.
Відтоді метод, що отримав назву преімплантаційна генетична діагностика, а сьогодні — преімплантаційне генетичне тестування (ПГТ), пройшов величезний шлях. Спочатку він застосовувався лише для пошуку конкретних спадкових мутацій. Але досить швидко репродуктологи задалися питанням: а що, якщо перевіряти не лише конкретний ген, а взагалі весь набір хромосом ембріона? Так з'явився ПГТ-А — тестування на анеуплоїдії, тобто на зайві або відсутні хромосоми.
Сьогодні під загальною назвою ПГТ ховається відразу кілька різних тестів, і плутанина в термінах — одна з головних причин, чому люди звертаються за роз'ясненнями. ПГТ-М (monogenic) перевіряє ембріон на конкретну, заздалегідь відому мутацію одного гена — наприклад, муковісцидоз, хворобу Хантінгтона чи відому в сім'ї мутацію BRCA. ПГТ-SR (structural rearrangements) шукає хромосомні перебудови — транслокації та інверсії — у пар, де один із партнерів носить збалансовану перебудову. А ПГТ-А (aneuploidy) перевіряє загальну кількість хромосом в ембріоні: замість належних 46 хромосом (23 пари) в ембріона може бути зайва або відсутня копія однієї з них.
Саме зайві або відсутні хромосоми — найчастіша генетична причина, через яку ембріон не імплантується, вагітність переривається на ранньому терміні чи народжується дитина з такими синдромами, як синдром Дауна (трисомія по 21-й хромосомі). Частка ембріонів з анеуплоїдією стрімко зростає з віком матері: якщо в жінок до 35 років аномальним виявляється навряд чи кожен третій ембріон, то після 40 років — уже більше половини.
У перших протоколах 1990-х років біопсію робили на третій день розвитку ембріона, коли він складається лише з 6–8 клітин — у нього забирали одну-дві клітини, що саме по собі було досить ризикованою операцією для такого крихкого зародка. Сучасний стандарт — біопсія трофектодерми на п'ятий-шостий день, коли ембріон досягає стадії бластоцисти і складається вже зі сотні і більше клітин. На цій стадії можна безпечно взяти кілька клітин зовнішньої оболонки — трофектодерми, з якої в майбутньому розвинеться плацента, а не сам плід, — що помітно знижує ризик пошкодження ембріона і підвищує точність аналізу.
Перше покоління тестів на хромосомні аномалії використовувало метод FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) — він дозволяв перевірити лише кілька хромосом одночасно, зазвичай від п'яти до дев'яти з двадцяти трьох пар. Це означало, що частина аномалій просто залишалися непоміченими. У 2000-х на зміну прийшла порівняльна геномна гібридизація (array CGH), яка вперше дозволила перевірити одразу всі 23 пари хромосом. А з початку 2010-х років золотим стандартом стало секвенування нового покоління (NGS) — воно не лише охоплює весь набір хромосом, але й здатне розрізняти більш тонкі відхилення, включно з мозаїцизмом — станом, коли в одному ембріоні одночасно присутні і нормальні, і аномальні клітини.
Тут починається найцікавіша і найменш однозначна частина історії. Довгий час ПГТ-А просували з обіцянкою, що відбір «генетично нормальних» ембріонів автоматично підвищує відсоток успішних переносів і народження здорових дітей. Однак великі рандомізовані дослідження останніх років, включно з відомим дослідженням STAR, не підтвердили цього однозначно для всіх груп пацієнток: сумарна частота живонароджень на одну розпочату спробу ЕКЗ у молодих пацієнток із хорошим прогнозом при використанні ПГТ-А виявилася порівнянною з групою без тестування.
Окрема складність — мозаїчні ембріони. Раніше їх автоматично відбраковували як аномальні, але накопичені дані показують, що частина таких ембріонів при переносі призводить до народження цілком здорових дітей: аномальні клітини іноді самостійно «вичищаються» в процесі розвитку. Тому провідні професійні спільноти репродуктивної медицини, включно з європейським ESHRE, в останніх рекомендаціях радять не відмовлятися від мозаїчних ембріонів автоматично, а оцінювати їхній перенос індивідуально, і загалом не призначати ПГТ-А рутинно всім пацієнткам без розбору.
Це не означає, що метод марний — для конкретних груп пацієнток, перелічених вище, дані про користь значно переконливіші. Але рішення про ПГТ-А варто приймати разом із лікарем, зважуючи саме свою клінічну ситуацію, а не загальні рекламні обіцянки клінік.
Для користувачів MAPASGEN тема ПГТ-А найчастіше виникає в трьох контекстах. По-перше, при використанні донорських яйцеклітин: здавалося б, молода і здорова донорка автоматично знижує ризик анеуплоїдії, і це справді так статистично — але навіть у донорів віком 22–28 років частина ембріонів все одно виявляється із зайвою або відсутньою хромосомою, тому клініки часто пропонують ПГТ-А як додатковий фільтр перед переносом, особливо за єдиної спроби з обмеженою кількістю ембріонів.
По-друге, при плануванні єдиного переносу ембріона — наприклад, коли пара чи одинокий батько або мати усвідомлено обирають перенос одного ембріона замість двох, щоб уникнути ризиків багатоплідної вагітності. У цій ситуації тест допомагає вибрати з кількох ембріонів той, у якого статистично вищий шанс на успішну імплантацію, і тим самим скоротити кількість циклів очікування.
По-третє, ПГТ-А обговорюють пари, де один із партнерів — носій збалансованої хромосомної перебудови: тут, строго кажучи, потрібен скоріше ПГТ-SR, але багато лабораторій сьогодні об'єднують обидва аналізи в єдиній панелі, оскільки технологія NGS дозволяє отримати розширену інформацію про хромосоми за одну біопсію, без додаткового втручання в ембріон.
На відміну від тесту на оваріальний резерв, статус ПГТ-А в законодавстві — це вже не просто медичне, а політичне питання: країни по-різному ставляться до ідеї відбору ембріонів за хромосомним набором, і регулювання сильно розходиться.
| Країна | Статус ПГТ-А (скринінг на анеуплоїдії) | Особливість |
|---|---|---|
| Іспанія | Дозволено | Один із найбільших ринків ПГТ-А в Європі |
| Велика Британія | Дозволено | Регулюється HFEA, доступно в більшості клінік ЕКЗ |
| Греція | Дозволено | Популярний напрямок для ЕКЗ із генетичним скринінгом |
| Німеччина | Заборонено | Пацієнтки їдуть за ПГТ-А до Чехії або Іспанії |
| Франція | Заборонено (ПГТ-М на конкретне захворювання можливе за медичними показаннями) | Суворий контроль через спеціалізовані центри пренатальної діагностики |
| Данія | Обмежено | Історично стримана позиція, регулювання періодично переглядається |
| Португалія | Дозволено за медичними показаннями | Застосовується в комбінації з іншими протоколами ЕКЗ |
| Чехія | Дозволено | Один із популярних напрямків для іноземних пацієнтів |
| Ізраїль | Дозволено | Широко застосовується поряд з іншими методами генетичного скринінгу |
| Бразилія | Дозволено | Регулюється професійною радою репродуктивної медицини |
| Кіпр | Дозволено | Поєднується з доступними цінами на ЕКЗ |
| Україна | Дозволено | Широко доступно як частина стандартних протоколів ЕКЗ |
Німеччина та Франція залишаються серед країн із найсуворішими обмеженнями: у Німеччині ПГТ-А заборонено повністю, а у Франції допускається лише перевірка на конкретне, заздалегідь відоме захворювання у пар із тяжкою спадковою історією — тобто ПГТ-М, але не рутинний скринінг на анеуплоїдії. Це одна з причин, через яку німецькі та французькі пацієнтки нерідко обирають клініки в Іспанії чи Чехії, де ПГТ-А — стандартна і доступна опція. Іспанія, Велика Британія та Греція, навпаки, належать до країн із найвідкритішим регулюванням і розвиненою інфраструктурою для генетичного скринінгу ембріонів.
При цьому важливо розуміти: навіть там, де ПГТ-А легальний і технічно доступний, провідні медичні спільноти все частіше закликають застосовувати його вибірково, а не як обов'язкову опцію для кожного циклу ЕКЗ. Шлях від першої біопсії ембріона 1990 року до сьогоднішніх суперечок про користь повного хромосомного скринінгу — це історія не лише технологічного, а й етичного дозрівання репродуктивної медицини: кожне нове покоління методу змушує знову відповідати на питання, яка інформація про ембріон дійсно допомагає батькам прийняти осмислене рішення, а яка лише створює ілюзію контролю там, де біологія досі залишає місце невизначеності.