ביולי 1990 קרה דבר בבית החולים האמרסמית' בלונדון ששינה לתמיד את רפואת הפריון — וכמעט בטעות השפיע על הצבעה פרלמנטרית. צוות בראשות אלן הנדיסייד ורוברט וינסטון הודיע על ההריון המוצלח הראשון בעולם שהושג בעקבות בדיקה גנטית של עובר לפני החזרה. לשני זוגות היה סיכון גבוה להעביר לילדיהם מחלות תורשתיות הקשורות לכרומוזום X: העובריים ביצעו ביופסיה של תא בודד מעוברים בשלב של 6 עד 8 תאים, קבעו את המין באמצעות PCR, והחזירו רק עוברים ללא סיכון למחלה. הבשורה על ההריון הגיעה רק חמישה ימים לפני הצבעה מכרעת בפרלמנט הבריטי על חוק המחקר בעוברים אנושיים — ולפי עדויות רבות מאותה תקופה, היא עזרה לשנות את דעתם של חברי פרלמנט שהיו נוטים לכיוון איסור גורף.
מאז עבר השיטה, שנקראה בתחילה אבחון גנטי טרום-השרשתי, וכיום מוכרת באופן רחב יותר כבדיקה גנטית טרום-השרשתית (PGT), דרך ארוכה. בתחילה היא איפשרה לבדוק רק מוטציה אחת ספציפית וידועה מראש. אבל די מהר שאלו מומחי הפריון שאלה הגיונית: ומה אם, במקום לבדוק גן בודד, יבדקו את כל מערך הכרומוזומים של העובר? מהשאלה הזו נולד PGT-A — סקירה לאנאופלואידיות, כלומר לכרומוזומים עודפים או חסרים.
מתחת לכינוי הכללי PGT מתחבאות בפועל כמה בדיקות שונות למדי, והבלבול הזה במונחים הוא אחת הסיבות המרכזיות לכך שאנשים מחפשים הבהרות. PGT-M (מונוגני) בודק בעובר מוטציה ספציפית וידועה מראש בגן בודד — לדוגמה, פיברוזיס ציסטי, מחלת הנטינגטון, או מוטציית BRCA ידועה במשפחה. PGT-SR (שינויים מבניים) מחפש שינויים כרומוזומליים — טרנסלוקציות והיפוכים — בזוגות שבהם אחד מבני הזוג נושא שינוי מאוזן. ו-PGT-A (אנאופלואידיה) בודק את המספר הכולל של הכרומוזומים בעובר: במקום 46 הכרומוזומים הצפויים, ב-23 זוגות, יכול להיות בעובר עותק עודף או חסר של אחד מהם.
כרומוזומים עודפים או חסרים הם, בפער גדול, הגורם הגנטי השכיח ביותר לכך שעובר לא משתרש, הריון מסתיים מוקדם, או שנולד ילד עם תסמונות כמו תסמונת דאון (טריזומיה 21). שיעור העוברים האנאופלואידיים עולה בחדות עם גיל האם: בנשים מתחת לגיל 35, בקירוב אחד מתוך שלושה עוברים מתגלה לא תקין; מעל גיל 40, השיעור הזה עובר חצי.
בפרוטוקולים הראשונים של שנות ה-90 הביופסיה נעשתה ביום השלישי להתפתחות, כשהעובר מורכב מ-6 עד 8 תאים בלבד — הוציאו ממנו תא אחד או שניים, פעולה מסוכנת למדי למבנה כך שביר. הסטנדרט כיום הוא ביופסיית טרופואקטודרם ביום החמישי או השישי, כשהעובר מגיע לשלב הבלסטוציסט ומונה כבר מאה תאים ויותר. בשלב הזה אפשר לקחת בבטחה כמה תאים מהשכבה החיצונית — הטרופואקטודרם, שממנו תתפתח בעתיד השלייה ולא העובר עצמו — מה שמפחית באופן ניכר את הסיכון לעובר ומשפר את דיוק הבדיקה.
הדור הראשון של בדיקות לחריגות כרומוזומליות השתמש בשיטת FISH (היברידיזציה פלואורסצנטית במקום), שאפשרה לבדוק רק כמה כרומוזומים בו-זמנית — בדרך כלל חמישה עד תשעה מתוך עשרים ושלושה זוגות. זה אומר שחלק מהחריגות פשוט לא התגלו. בשנות ה-2000 הגיעה היברידיזציה גנומית השוואתית (array CGH), שאיפשרה לראשונה לבדוק את כל 23 זוגות הכרומוזומים בבת אחת. ומתחילת שנות ה-2010 הפך ריצוף הדור החדש (NGS) לסטנדרט הזהב — הוא מכסה את כל מערך הכרומוזומים ומסוגל גם להבחין בחריגות עדינות יותר, כולל מוזאיקה — מצב שבו עובר בודד מכיל בו-זמנית גם תאים תקינים וגם תאים חריגים.
כאן מתחיל החלק המעניין והבלתי-חד-משמעי ביותר של הסיפור. במשך שנים שווק PGT-A בהבטחה שבחירת עוברים "תקינים גנטית" תעלה אוטומטית את שיעור ההחזרות המוצלחות ואת הסבירות להולדת ילד בריא. אולם מחקרים אקראיים גדולים בשנים האחרונות, כולל המחקר המוכר STAR, לא אישרו זאת באופן גורף: במטופלות צעירות עם תחזית טובה, שיעור הלידות החיות המצטבר לכל מחזור הפריה חוץ-גופית שהתחיל התגלה דומה למדי, עם או בלי PGT-A.
עוברים מוזאיקיים מוסיפים סיבוך נוסף. בעבר נפסלו אוטומטית כחריגים, אך הנתונים שהצטברו מראים שחלק מהם, כשהם מוחזרים, מובילים להולדת ילדים בריאים לחלוטין — התאים החריגים "מנוקים" לעתים מעצמם במהלך ההתפתחות. בשל כך, גופים מקצועיים מובילים ברפואת הפריון, ובהם ESHRE האירופי, מייעצים כיום לא לפסול עוברים מוזאיקיים אוטומטית אלא להעריך כל מקרה לגופו — ובאופן כללי, לא להציע PGT-A באופן שגרתי לכל מטופלת ללא הבחנה.
זה לא אומר שהשיטה חסרת ערך — לקבוצות המטופלות הספציפיות שצוינו לעיל, הראיות לתועלת משמעותית הרבה יותר חזקות. אבל את ההחלטה על PGT-A כדאי לקחת בשיתוף עם רופא, ולשקול את המצב הקליני האישי ולא הבטחות שיווקיות כלליות של קליניקה.
למשתמשות MAPASGEN, נושא PGT-A עולה לרוב בשלושה הקשרים חוזרים. ראשית, בשימוש בביציות מתורמת: תורמת צעירה ובריאה מורידה סטטיסטית את הסיכון לאנאופלואידיה, וזה נכון — אבל אפילו בתורמות בגילי 22 עד 28, חלק מהעוברים עדיין מתגלה עם כרומוזום עודף או חסר, ולכן קליניקות מציעות לעתים קרובות PGT-A כמסננת נוספת לפני ההחזרה, בפרט כשיש רק הזדמנות אחת עם מספר מוגבל של עוברים.
שנית, בעת תכנון החזרת עובר בודד — לדוגמה, כשזוג או הורה חד-הורי בוחרים במכוון להחזיר עובר אחד במקום שניים, במיוחד כדי להימנע מהסיכונים של הריון מרובה עוברים. במצב כזה, הבדיקה מסייעת לבחור מבין כמה עוברים את זה שלו הסבירות הסטטיסטית הגבוהה ביותר להשתרשות מוצלחת, ובכך לחסוך מחזורי המתנה מיותרים.
שלישית, PGT-A נדון בזוגות שבהם אחד מבני הזוג נושא שינוי כרומוזומלי מאוזן: בדיוק, כאן מתאים יותר PGT-SR, אך מעבדות רבות כיום משלבות את שתי הבדיקות בפאנל אחד, מכיוון שטכנולוגיית NGS מאפשרת להפיק את המידע הכרומוזומלי המורחב הזה מביופסיה אחת, ללא התערבות נוספת בעובר.
בשונה מבדיקת המילאי השחלתי, המעמד החוקי של PGT-A אינו רק שאלה רפואית יותר — הוא הפך גם לשאלה פוליטית: מדינות מתייחסות בצורה שונה לרעיון של בחירת עוברים על פי מערך הכרומוזומים, וההסדרה החוקית משתנה מאוד.
| מדינה | מעמד PGT-A (סקירת אנאופלואידיות) | פרט מעניין |
|---|---|---|
| ספרד | מותר | אחד משווקי ה-PGT-A הגדולים באירופה |
| בריטניה | מותר | מפוקח על ידי HFEA, זמין ברוב קליניקות ההפריה החוץ-גופית |
| יוון | מותר | יעד פופולרי להפריה חוץ-גופית בשילוב סקירה גנטית |
| גרמניה | אסור | מטופלות נוסעות לצ'כיה או לספרד לביצוע PGT-A |
| צרפת | אסור (PGT-M למחלה ספציפית וידועה אפשרי מטעמים רפואיים) | בקרה מחמירה דרך מרכזים מיוחדים לאבחון טרום-לידתי |
| דנמרק | מוגבל | עמדה זהירה היסטורית, הרגולציה נבחנת מחדש מעת לעת |
| פורטוגל | מותר מטעמים רפואיים | מיושם בשילוב עם פרוטוקולי הפריה חוץ-גופית אחרים |
| צ'כיה | מותר | יעד פופולרי למטופלות זרות |
| ישראל | מותר | נפוץ לצד שיטות סקירה גנטית נוספות |
| ברזיל | מותר | מוסדר על ידי המועצה המקצועית לרפואת פריון |
| קפריסין | מותר | משולב לעתים קרובות עם מחירי הפריה חוץ-גופית נגישים |
| אוקראינה | מותר | זמין באופן נרחב כחלק מפרוטוקולי הפריה חוץ-גופית סטנדרטיים |
גרמניה וצרפת נמנות עם המדינות עם המגבלות המחמירות ביותר: בגרמניה PGT-A אסור לחלוטין, ואילו בצרפת מותר לבדוק רק מחלה ספציפית וידועה מראש בזוגות עם היסטוריה תורשתית קשה — כלומר PGT-M, לא סקירה שגרתית לאנאופלואידיות. זו אחת הסיבות שמטופלות גרמניות וצרפתיות רבות בוחרות בקליניקות בספרד או בצ'כיה, שם PGT-A הוא אפשרות סטנדרטית וזמינה. ספרד, בריטניה ויוון, לעומת זאת, נמנות עם המדינות עם ההסדרה הפתוחה ביותר ועם התשתית המפותחת ביותר לסקירה גנטית של עוברים.
עם זאת, חשוב להבין: אפילו במקומות שבהם PGT-A חוקי וזמין טכנית, גופים רפואיים מובילים קוראים יותר ויותר ליישום סלקטיבי ולא גורף, ולא כאפשרות שגרתית בכל מחזור הפריה חוץ-גופית. הדרך מהביופסיה הראשונה של עובר ב-1990 ועד למחלוקות של היום על התועלת האמיתית של סקירה כרומוזומלית מלאה היא סיפור לא רק טכנולוגי אלא גם של התבגרות אתית של רפואת הפריון: כל דור חדש של השיטה מאלץ לענות מחדש על השאלה הבסיסית — איזה מידע על עובר באמת מסייע להורים לקבל החלטה משמעותית, ואיזה מידע רק יוצר אשליה של שליטה במקום שבו הביולוגיה עדיין משאירה מקום לחוסר ביטחון אמיתי.