En juillet 1990, un événement se produit à l'hôpital Hammersmith de Londres qui va transformer durablement la médecine de la reproduction — et, presque par hasard, influencer le vote d'un Parlement. Une équipe dirigée par Alan Handyside et Robert Winston annonce la première grossesse mondiale obtenue après analyse génétique d'un embryon avant transfert. Deux couples présentaient un risque élevé de transmettre à leurs enfants des maladies héréditaires liées au chromosome X : les embryologistes ont prélevé une cellule sur des embryons au stade de 6 à 8 cellules, déterminé leur sexe par PCR, et transféré uniquement les embryons sans risque de maladie. La nouvelle de cette grossesse tombe seulement cinq jours avant un vote décisif au Parlement britannique sur la loi relative à la recherche sur l'embryon humain — et, selon de nombreux témoignages de l'époque, elle a contribué à faire basculer des députés jusque-là favorables à une interdiction totale.
Depuis, cette méthode, d'abord appelée diagnostic préimplantatoire, aujourd'hui plus largement connue sous le nom de test génétique préimplantatoire (DPI), a parcouru un long chemin. Au départ, elle ne permettait de rechercher qu'une mutation précise et déjà connue. Très vite, les spécialistes de la fertilité se sont posé une question logique : pourquoi ne pas examiner l'ensemble des chromosomes de l'embryon plutôt qu'un seul gène ? C'est de cette question qu'est né le DPI-A : le dépistage des aneuploïdies, c'est-à-dire des chromosomes en excès ou manquants.
Le terme générique DPI recouvre en réalité plusieurs tests assez différents, et cette confusion terminologique explique en grande partie pourquoi tant de personnes cherchent des clarifications. Le DPI-M (monogénique) recherche, dans l'embryon, une mutation précise et déjà identifiée sur un seul gène : mucoviscidose, maladie de Huntington, ou mutation BRCA connue dans la famille, par exemple. Le DPI-SR (remaniements structuraux) recherche des réarrangements chromosomiques — translocations et inversions — chez les couples où l'un des partenaires est porteur d'un remaniement équilibré. Le DPI-A (aneuploïdie) vérifie le nombre total de chromosomes de l'embryon : au lieu des 46 chromosomes attendus, répartis en 23 paires, l'embryon peut présenter une copie supplémentaire ou manquante de l'un d'entre eux.
Ces chromosomes en excès ou manquants sont, de loin, la cause génétique la plus fréquente d'échec d'implantation, de fausse couche précoce, ou de naissance d'un enfant porteur d'un syndrome tel que la trisomie 21. La proportion d'embryons aneuploïdes augmente fortement avec l'âge de la mère : avant 35 ans, environ un embryon sur trois s'avère anormal ; après 40 ans, ce chiffre dépasse la moitié.
Dans les premiers protocoles des années 1990, la biopsie se faisait au troisième jour de développement, quand l'embryon ne compte que 6 à 8 cellules : on en prélevait une ou deux, une opération en soi assez risquée pour une structure aussi fragile. La norme actuelle est la biopsie du trophectoderme au cinquième ou sixième jour, lorsque l'embryon atteint le stade de blastocyste et compte déjà une centaine de cellules ou plus. À ce stade, on peut prélever sans danger quelques cellules de l'enveloppe externe — le trophectoderme, qui donnera plus tard le placenta et non l'embryon lui-même —, ce qui réduit nettement le risque pour l'embryon tout en améliorant la précision de l'analyse.
La première génération de tests sur les anomalies chromosomiques utilisait la technique FISH (hybridation in situ en fluorescence), qui ne permettait de vérifier que quelques chromosomes à la fois, généralement cinq à neuf sur vingt-trois paires. Une partie des anomalies échappait donc tout simplement à la détection. Dans les années 2000, l'hybridation génomique comparative (CGH sur puce) a pris le relais, permettant pour la première fois de vérifier les 23 paires de chromosomes en une seule fois. Depuis le début des années 2010, le séquençage de nouvelle génération (NGS) s'est imposé comme la référence : il couvre l'ensemble du génome chromosomique et peut aussi détecter des anomalies plus fines, comme le mosaïcisme, lorsqu'un même embryon contient à la fois des cellules normales et anormales.
C'est ici que l'histoire devient vraiment intéressante, et beaucoup moins tranchée. Pendant longtemps, le DPI-A a été présenté avec la promesse que sélectionner des embryons « génétiquement normaux » augmenterait automatiquement le taux de réussite des transferts et la probabilité d'avoir un enfant en bonne santé. Or, de grands essais randomisés menés ces dernières années, dont le célèbre essai STAR, n'ont pas confirmé cela de façon générale : chez les patientes jeunes au pronostic favorable, le taux cumulé de naissances vivantes par cycle de FIV débuté s'est révélé globalement comparable, avec ou sans DPI-A.
Les embryons mosaïques ajoutent une difficulté supplémentaire. Autrefois automatiquement écartés comme anormaux, ils font aujourd'hui l'objet de données accumulées montrant qu'une partie d'entre eux, une fois transférés, donne naissance à des enfants parfaitement sains : les cellules anormales sont parfois « éliminées » spontanément au fil du développement. C'est pourquoi les principales sociétés savantes de médecine reproductive, dont l'ESHRE en Europe, recommandent désormais de ne pas écarter automatiquement les embryons mosaïques, mais d'évaluer chaque cas individuellement — et, plus largement, de ne pas proposer le DPI-A de façon systématique à toutes les patientes sans distinction.
Cela ne veut pas dire que la méthode est inutile : pour les groupes de patientes mentionnés plus haut, les preuves de bénéfice sont nettement plus solides. Mais la décision de recourir au DPI-A doit se prendre avec un médecin, en fonction de sa propre situation clinique, et non des promesses commerciales générales d'une clinique.
Pour les utilisatrices de MAPASGEN, le DPI-A revient le plus souvent dans trois contextes. D'abord, lors de l'utilisation d'ovocytes donnés : une donneuse jeune et en bonne santé réduit statistiquement le risque d'aneuploïdie, et c'est vrai — mais même chez des donneuses de 22 à 28 ans, une partie des embryons présente malgré tout un chromosome en excès ou manquant, ce qui explique que les cliniques proposent souvent le DPI-A comme filtre supplémentaire avant le transfert, surtout lorsqu'il n'y a qu'une seule tentative possible avec un nombre limité d'embryons.
Ensuite, lors de la planification d'un transfert d'un seul embryon — par exemple lorsqu'un couple ou un parent solo choisit délibérément de transférer un embryon plutôt que deux, pour éviter les risques d'une grossesse multiple. Dans ce cas, le test aide à choisir, parmi plusieurs embryons, celui qui a statistiquement le plus de chances de s'implanter, ce qui réduit le nombre de cycles d'attente inutiles.
Enfin, le DPI-A est évoqué pour les couples où l'un des partenaires est porteur d'un remaniement chromosomique équilibré : à proprement parler, c'est plutôt le DPI-SR qui s'impose, mais de nombreux laboratoires combinent aujourd'hui les deux analyses dans un seul panel, la technologie NGS permettant d'obtenir cette information chromosomique élargie à partir d'une seule biopsie, sans intervention supplémentaire sur l'embryon.
Contrairement au test de réserve ovarienne, le statut juridique du DPI-A n'est plus une simple question médicale : c'est devenu une question politique. Les pays adoptent des positions très différentes sur l'idée de sélectionner des embryons selon leur patrimoine chromosomique, et la réglementation varie fortement.
| Pays | Statut du DPI-A (dépistage des aneuploïdies) | Particularité |
|---|---|---|
| Espagne | Autorisé | Un des plus grands marchés du DPI-A en Europe |
| Royaume-Uni | Autorisé | Encadré par la HFEA, proposé dans la plupart des cliniques de FIV |
| Grèce | Autorisé | Destination prisée pour une FIV combinée à un dépistage génétique |
| Allemagne | Interdit | Les patientes se rendent en République tchèque ou en Espagne pour le DPI-A |
| France | Interdit (le DPI-M pour une maladie précise déjà connue reste possible sur indication médicale) | Encadré strictement par des centres spécialisés de diagnostic prénatal |
| Danemark | Restreint | Position historiquement prudente, réglementation révisée périodiquement |
| Portugal | Autorisé sur indication médicale | Utilisé en complément d'autres protocoles de FIV |
| République tchèque | Autorisé | Destination prisée par les patientes étrangères |
| Israël | Autorisé | Largement utilisé avec d'autres méthodes de dépistage génétique |
| Brésil | Autorisé | Encadré par le conseil professionnel de médecine de la reproduction |
| Chypre | Autorisé | Souvent associé à des tarifs de FIV compétitifs |
| Ukraine | Autorisé | Largement disponible dans les protocoles standards de FIV |
L'Allemagne et la France restent parmi les pays les plus restrictifs : le DPI-A y est totalement interdit en Allemagne, tandis que la France n'autorise que la recherche d'une maladie précise et déjà connue chez des couples ayant de lourds antécédents héréditaires — c'est-à-dire le DPI-M, et non le dépistage systématique des aneuploïdies. C'est l'une des raisons pour lesquelles de nombreuses patientes allemandes et françaises se tournent vers des cliniques en Espagne ou en République tchèque, où le DPI-A est une option standard et accessible. L'Espagne, le Royaume-Uni et la Grèce, à l'inverse, comptent parmi les pays à la réglementation la plus ouverte et à l'infrastructure la plus développée pour le dépistage génétique des embryons.
Il faut toutefois garder à l'esprit que, même là où le DPI-A est légal et techniquement accessible, les principales sociétés savantes appellent de plus en plus à un usage sélectif plutôt que systématique, et non à une option par défaut pour chaque cycle de FIV. Le chemin parcouru depuis la première biopsie d'embryon en 1990 jusqu'aux débats actuels sur l'utilité réelle du dépistage chromosomique complet raconte non seulement une histoire technologique, mais aussi celle de la maturation éthique de la médecine reproductive : chaque nouvelle génération de la méthode oblige à répondre à nouveau à la même question de fond — quelle information sur un embryon aide véritablement les parents à prendre une décision éclairée, et laquelle ne crée qu'une illusion de contrôle là où la biologie laisse encore une place réelle à l'incertitude.