Em julho de 1990, algo aconteceu no Hospital Hammersmith, em Londres, que mudaria para sempre a medicina reprodutiva — e, quase por acaso, influenciou uma votação parlamentar. Uma equipa liderada por Alan Handyside e Robert Winston anunciou a primeira gravidez do mundo conseguida após análise genética de um embrião antes da transferência. Dois casais tinham um risco elevado de transmitir aos filhos doenças hereditárias ligadas ao cromossoma X: os embriologistas retiraram uma célula de embriões na fase de 6 a 8 células, determinaram o sexo por PCR e transferiram apenas os embriões sem risco da doença. A notícia da gravidez chegou apenas cinco dias antes de uma votação decisiva no Parlamento britânico sobre a lei de investigação em embriões humanos — e, segundo vários relatos da época, ajudou a mudar a opinião de deputados que tendiam para uma proibição total.
Desde então, o método, inicialmente chamado diagnóstico genético pré-implantação e hoje conhecido de forma mais ampla como teste genético pré-implantação (PGT), percorreu um longo caminho. No início, só permitia procurar uma mutação concreta e já conhecida. Mas, rapidamente, os especialistas em fertilidade fizeram-se uma pergunta lógica: e se, em vez de um único gene, se examinasse todo o conjunto de cromossomas do embrião? Foi dessa pergunta que nasceu o PGT-A: o rastreio de aneuploidias, ou seja, de cromossomas a mais ou a menos.
Sob o termo geral PGT escondem-se, na verdade, vários testes bastante diferentes, e essa confusão terminológica é uma das principais razões pelas quais tantas pessoas procuram esclarecimentos. O PGT-M (monogénico) verifica se o embrião tem uma mutação concreta e já conhecida num único gene — fibrose cística, doença de Huntington, ou uma mutação BRCA já identificada na família, por exemplo. O PGT-SR (rearranjos estruturais) procura reorganizações cromossómicas — translocações e inversões — em casais em que um dos parceiros é portador de um rearranjo equilibrado. O PGT-A (aneuploidia) verifica o número total de cromossomas do embrião: em vez dos 46 cromossomas esperados, distribuídos em 23 pares, o embrião pode ter uma cópia extra ou em falta de algum deles.
Esses cromossomas a mais ou a menos são, de longe, a causa genética mais frequente de um embrião não se implantar, de uma gravidez terminar precocemente, ou de nascer uma criança com síndromes como a de Down (trissomia 21). A proporção de embriões aneuploides aumenta de forma muito acentuada com a idade materna: em mulheres com menos de 35 anos, cerca de um em cada três embriões revela-se anómalo; depois dos 40, essa proporção ultrapassa metade.
Nos primeiros protocolos dos anos 1990, a biópsia era feita ao terceiro dia de desenvolvimento, quando o embrião tem apenas 6 a 8 células: retiravam-se uma ou duas, uma operação bastante delicada para uma estrutura tão frágil. O padrão atual é a biópsia do trofoectoderma ao quinto ou sexto dia, quando o embrião atinge a fase de blastocisto e já tem cem células ou mais. Nessa fase, é possível retirar com segurança algumas células da camada externa — o trofoectoderma, que mais tarde dará origem à placenta e não ao feto em si —, o que reduz claramente o risco para o embrião e melhora a precisão da análise.
A primeira geração de testes a anomalias cromossómicas usava a técnica FISH (hibridação fluorescente in situ), que só permitia verificar alguns cromossomas de cada vez, normalmente cinco a nove dos vinte e três pares. Isso significava que parte das anomalias passava simplesmente despercebida. Nos anos 2000, surgiu a hibridação genómica comparativa (array CGH), que permitiu, por fim, verificar de uma só vez os 23 pares de cromossomas. E desde o início da década de 2010, a sequenciação de nova geração (NGS) tornou-se o padrão de referência: cobre todo o conjunto de cromossomas e consegue ainda detetar alterações mais subtis, incluindo o mosaicismo, quando um mesmo embrião contém simultaneamente células normais e anómalas.
É aqui que a história se torna verdadeiramente interessante — e muito menos clara. Durante muito tempo, o PGT-A foi promovido com a promessa de que selecionar embriões «geneticamente normais» aumentaria automaticamente a taxa de sucesso das transferências e a probabilidade de ter um filho saudável. No entanto, grandes ensaios aleatorizados dos últimos anos, incluindo o conhecido ensaio STAR, não confirmaram isso de forma generalizada: em pacientes jovens com bom prognóstico, a taxa cumulativa de nascimentos vivos por ciclo de FIV iniciado revelou-se bastante semelhante, com ou sem PGT-A.
Os embriões em mosaico trazem uma dificuldade adicional. Antes eram automaticamente descartados como anómalos, mas os dados acumulados mostram agora que parte deles, quando transferidos, resulta em crianças perfeitamente saudáveis: as células anómalas são por vezes «eliminadas» espontaneamente ao longo do desenvolvimento. Por isso, as principais sociedades científicas de medicina reprodutiva, incluindo a ESHRE europeia, recomendam atualmente não descartar automaticamente os embriões em mosaico, mas sim avaliar cada caso individualmente — e, de forma mais geral, não oferecer o PGT-A por rotina a todas as pacientes sem distinção.
Isto não significa que o método seja inútil: para os grupos de pacientes mencionados acima, as evidências de benefício são claramente mais sólidas. Mas a decisão de fazer PGT-A deve ser tomada em conjunto com um médico, considerando a própria situação clínica e não as promessas comerciais gerais de uma clínica.
Para quem usa a MAPASGEN, o PGT-A surge sobretudo em três contextos recorrentes. Primeiro, na utilização de óvulos doados: uma doadora jovem e saudável reduz estatisticamente o risco de aneuploidia, e isso é verdade — mas mesmo em doadoras entre os 22 e os 28 anos, parte dos embriões continua a apresentar um cromossoma a mais ou a menos, pelo que as clínicas costumam oferecer o PGT-A como filtro adicional antes da transferência, especialmente quando só há uma oportunidade com um número limitado de embriões.
Em segundo lugar, ao planear uma transferência de um único embrião — por exemplo, quando um casal ou um pai ou mãe solo escolhe deliberadamente transferir um em vez de dois, precisamente para evitar os riscos de uma gravidez múltipla. Nessa situação, o teste ajuda a escolher, entre vários embriões, aquele com maior probabilidade estatística de implantação, reduzindo assim ciclos de espera desnecessários.
Em terceiro lugar, o PGT-A é discutido em casais em que um dos parceiros é portador de um rearranjo cromossómico equilibrado: rigorosamente, seria mais indicado o PGT-SR, mas muitos laboratórios combinam hoje as duas análises num único painel, já que a tecnologia NGS permite obter esta informação cromossómica ampliada a partir de uma única biópsia, sem necessidade de intervenção adicional no embrião.
Ao contrário do teste de reserva ovárica, o estatuto legal do PGT-A já não é apenas uma questão médica — tornou-se também uma questão política. Os países adotam posições muito diferentes sobre a ideia de selecionar embriões pelo seu conjunto cromossómico, e a regulação varia muito.
| País | Estatuto do PGT-A (rastreio de aneuploidias) | Particularidade |
|---|---|---|
| Espanha | Permitido | Um dos maiores mercados de PGT-A da Europa |
| Reino Unido | Permitido | Regulado pela HFEA, disponível na maioria das clínicas de FIV |
| Grécia | Permitido | Destino popular para FIV combinada com rastreio genético |
| Alemanha | Proibido | As pacientes viajam para a República Checa ou Espanha para fazer PGT-A |
| França | Proibido (o PGT-M para uma doença concreta já conhecida é possível por indicação médica) | Controlado de forma estrita através de centros especializados de diagnóstico pré-natal |
| Dinamarca | Restrito | Posição historicamente cautelosa, regulação revista periodicamente |
| Portugal | Permitido por indicação médica | Usado juntamente com outros protocolos de FIV |
| República Checa | Permitido | Destino popular para pacientes estrangeiras |
| Israel | Permitido | Amplamente usado junto com outros métodos de rastreio genético |
| Brasil | Permitido | Regulado pelo conselho profissional de medicina reprodutiva |
| Chipre | Permitido | Frequentemente associado a preços de FIV competitivos |
| Ucrânia | Permitido | Amplamente disponível nos protocolos padrão de FIV |
A Alemanha e a França continuam entre os países com restrições mais estritas: na Alemanha, o PGT-A é totalmente proibido, enquanto a França só permite testar uma doença concreta e já conhecida em casais com histórico hereditário grave — ou seja, o PGT-M, e não o rastreio rotineiro de aneuploidias. Esta é uma das razões pelas quais muitas pacientes alemãs e francesas optam por clínicas em Espanha ou na República Checa, onde o PGT-A é uma opção padrão e acessível. Espanha, Reino Unido e Grécia, pelo contrário, estão entre os países com a regulação mais aberta e a infraestrutura mais desenvolvida para o rastreio genético de embriões.
Ainda assim, vale a pena ter presente que, mesmo onde o PGT-A é legal e tecnicamente acessível, as principais sociedades médicas pedem cada vez mais um uso seletivo em vez de generalizado, e não uma opção por defeito em cada ciclo de FIV. O caminho desde aquela primeira biópsia de embrião em 1990 até ao debate atual sobre a utilidade real do rastreio cromossómico completo conta não só uma história tecnológica, mas também a da maturação ética da medicina reprodutiva: cada nova geração do método obriga a responder de novo à mesma pergunta de fundo — que informação sobre um embrião ajuda realmente os pais a tomar uma decisão com sentido, e qual delas oferece apenas a ilusão de controlo onde a biologia continua a deixar espaço real para a incerteza.