В июле 1990 года в больнице Хаммерсмит в Лондоне произошло событие, которое навсегда изменило репродуктивную медицину — и при этом почти случайно повлияло на исход парламентского голосования. Команда под руководством Алана Хэндисайда и Роберта Уинстона объявила о первой в мире успешной беременности, полученной после генетического анализа эмбриона перед переносом: у двух пар был высокий риск передать детям X-связанные наследственные заболевания, и эмбриологи биопсировали по одной клетке у эмбрионов на стадии 6–8 клеток, определили их пол методом ПЦР и перенесли только эмбрионы без риска заболевания. Новость о состоявшейся беременности появилась всего за пять дней до решающего голосования в британском парламенте по законопроекту об исследованиях на эмбрионах человека — и, по свидетельствам современников, помогла переубедить депутатов, склонявшихся к запрету.
С тех пор метод, получивший название преимплантационная генетическая диагностика, а сегодня — преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), прошёл огромный путь. Изначально он применялся только для поиска конкретных наследственных мутаций. Но довольно быстро репродуктологи задались вопросом: а что, если проверять не только конкретный ген, а вообще весь набор хромосом эмбриона? Так появился ПГТ-А — тестирование на анеуплоидии, то есть на лишние или недостающие хромосомы.
Сегодня под общим названием ПГТ скрывается сразу несколько разных тестов, и путаница в терминах — одна из главных причин, почему люди обращаются за разъяснениями. ПГТ-М (от monogenic) проверяет эмбрион на конкретную, заранее известную мутацию одного гена — например, муковисцидоз, болезнь Хантингтона или известную в семье мутацию BRCA. ПГТ-SR (structural rearrangements) ищет хромосомные перестройки — транслокации и инверсии — у пар, у которых один из партнёров носит сбалансированную перестройку. А ПГТ-А (aneuploidy) проверяет общее количество хромосом в эмбрионе: вместо положенных 46 хромосом (23 пары) у эмбриона может быть лишняя или недостающая копия одной из них.
Именно лишние или недостающие хромосомы — самая частая генетическая причина, по которой эмбрион не имплантируется, беременность прерывается на раннем сроке или рождается ребёнок с такими синдромами, как синдром Дауна (трисомия по 21-й хромосоме). Доля эмбрионов с анеуплоидией стремительно растёт с возрастом матери: если у женщин до 35 лет аномальным оказывается едва ли каждый третий эмбрион, то после 40 лет — уже больше половины.
В первых протоколах 1990-х годов биопсию делали на третий день развития эмбриона, когда он состоит всего из 6–8 клеток — у него забирали одну-две клетки, что само по себе было довольно рискованной операцией для такого хрупкого зародыша. Современный стандарт — биопсия трофэктодермы на пятый-шестой день, когда эмбрион достигает стадии бластоцисты и состоит уже из сотни и более клеток. На этой стадии можно безопасно взять несколько клеток внешней оболочки — трофэктодермы, из которой в будущем разовьётся плацента, а не сам плод, — что заметно снижает риск повреждения эмбриона и повышает точность анализа.
Первое поколение тестов на хромосомные аномалии использовало метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) — он позволял проверить лишь несколько хромосом одновременно, обычно от пяти до девяти из двадцати трёх пар. Это означало, что часть аномалий просто оставались незамеченными. В 2000-х на смену пришла сравнительная геномная гибридизация (array CGH), которая впервые позволила проверить сразу все 23 пары хромосом. А с начала 2010-х годов золотым стандартом стало секвенирование нового поколения (NGS) — оно не только покрывает весь набор хромосом, но и способно различать более тонкие отклонения, включая мозаицизм — состояние, когда в одном эмбрионе одновременно присутствуют и нормальные, и аномальные клетки.
Здесь начинается самая интересная и наименее однозначная часть истории. Долгое время ПГТ-А продвигали с обещанием, что отбор «генетически нормальных» эмбрионов автоматически повышает процент успешных переносов и рождения здоровых детей. Однако крупные рандомизированные исследования последних лет, включая известное исследование STAR, не подтвердили этого однозначно для всех групп пациенток: суммарная частота живорождения на одну начатую попытку ЭКО у молодых пациенток с хорошим прогнозом при использовании ПГТ-А оказалась сопоставимой с группой без тестирования.
Отдельная сложность — мозаичные эмбрионы. Раньше их автоматически отбраковывали как аномальные, но накопленные данные показывают, что часть таких эмбрионов при переносе приводит к рождению совершенно здоровых детей: аномальные клетки иногда самостоятельно «вычищаются» в процессе развития. Поэтому ведущие профессиональные сообщества репродуктивной медицины, включая европейское ESHRE, в последних рекомендациях советуют не отказываться от мозаичных эмбрионов автоматически, а оценивать их перенос индивидуально, и в целом не назначать ПГТ-А рутинно всем пациенткам без разбора.
Это не значит, что метод бесполезен — для конкретных групп пациенток, перечисленных выше, данные о пользе значительно более убедительны. Но решение о ПГТ-А стоит принимать вместе с врачом, взвешивая именно свою клиническую ситуацию, а не общие рекламные обещания клиник.
Для пользователей MAPASGEN тема ПГТ-А чаще всего возникает в трёх контекстах. Во-первых, при использовании донорских яйцеклеток: казалось бы, молодая и здоровая донорка автоматически снижает риск анеуплоидии, и это действительно так статистически — но даже у доноров в возрасте 22–28 лет часть эмбрионов всё равно оказывается с лишней или недостающей хромосомой, поэтому клиники часто предлагают ПГТ-А как дополнительный фильтр перед переносом, особенно при единственной попытке с ограниченным числом эмбрионов.
Во-вторых, при планировании единственного переноса эмбриона — например, когда пара или одинокий родитель сознательно выбирают перенос одного эмбриона вместо двух, чтобы избежать рисков многоплодной беременности. В этой ситуации тест помогает выбрать из нескольких эмбрионов тот, у которого статистически выше шанс на успешную имплантацию, и тем самым сократить количество циклов ожидания.
В-третьих, ПГТ-А обсуждают пары, где один из партнёров — носитель сбалансированной хромосомной перестройки: здесь, строго говоря, нужен скорее ПГТ-SR, но многие лаборатории сегодня объединяют оба анализа в единой панели, поскольку технология NGS позволяет получить расширенную информацию о хромосомах за одну биопсию, без дополнительного вмешательства в эмбрион.
В отличие от теста на овариальный резерв, статус ПГТ-А в законодательстве — это уже не просто медицинский, а политический вопрос: страны по-разному относятся к идее отбора эмбрионов по хромосомному набору, и регулирование сильно расходится.
| Страна | Статус ПГТ-А (скрининг на анеуплоидии) | Особенность |
|---|---|---|
| Испания | Разрешено | Один из самых распространённых рынков ПГТ-А в Европе |
| Великобритания | Разрешено | Регулируется HFEA, доступно в большинстве клиник ЭКО |
| Греция | Разрешено | Популярное направление для ЭКО с генетическим скринингом |
| Германия | Запрещено | Пациентки едут за ПГТ-А в Чехию или Испанию |
| Франция | Запрещено (ПГТ-М на конкретное заболевание возможно по медицинским показаниям) | Строгий контроль через специализированные центры пренатальной диагностики |
| Дания | Ограничено | Историческая позиция сдержанная, регулирование периодически пересматривается |
| Португалия | Разрешено по медицинским показаниям | Применяется в комбинации с другими протоколами ЭКО |
| Чехия | Разрешено | Один из популярных пунктов назначения для иностранных пациентов |
| Израиль | Разрешено | Широко применяется наряду с другими методами генетического скрининга |
| Бразилия | Разрешено | Регулируется профессиональным советом репродуктивной медицины |
| Кипр | Разрешено | Сочетается с доступными ценами на ЭКО |
| Украина | Разрешено | Широко доступно как часть стандартных протоколов ЭКО |
Германия и Франция остаются среди стран с наиболее строгими ограничениями: в Германии ПГТ-А запрещён полностью, а во Франции допускается только проверка на конкретное, заранее известное заболевание у пар с тяжёлой наследственной историей — то есть ПГТ-М, но не рутинный скрининг на анеуплоидии. Это одна из причин, по которой немецкие и французские пациентки нередко выбирают клиники в Испании или Чехии, где ПГТ-А — стандартная и доступная опция. Испания, Великобритания и Греция, напротив, относятся к числу стран с наиболее открытым регулированием и развитой инфраструктурой для генетического скрининга эмбрионов.
При этом важно понимать: даже там, где ПГТ-А легален и технически доступен, ведущие медицинские сообщества всё чаще призывают применять его избирательно, а не как обязательную опцию для каждого цикла ЭКО. Путь от первой биопсии эмбриона в 1990 году до сегодняшних споров о пользе полного хромосомного скрининга — это история не только технологического, но и этического созревания репродуктивной медицины: каждое новое поколение метода заставляет заново отвечать на вопрос, какая информация об эмбрионе действительно помогает родителям принять осмысленное решение, а какая лишь создаёт иллюзию контроля там, где биология по-прежнему оставляет место неопределённости.