25 грудня 1992 року в журналі The Lancet вийшла стаття, яка назавжди змінила долю чоловіків із тяжким безпліддям. Команда з брюссельської клініки під керівництвом Джанп'єро Палермо та Андре Ван Стейртегема описала техніку, за якою один-єдиний сперматозоїд вводили безпосередньо в цитоплазму яйцеклітини найтоншою скляною мікропіпеткою. Метод отримав назву ІКСІ — інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда. До цього моменту навіть найпросунутіші лабораторії ЕКЗ потребували сотень тисяч активно рухливих сперматозоїдів, щоб отримати шанс на запліднення. Після — виявилося достатньо одного. Будь-якого одного, навіть нерухомого, навіть знайденого не в еякуляті, а хірургічним шляхом безпосередньо в тканинах яєчка.
Це відкриття буквально створило нову медичну спеціальність. Чоловіки, у яких сперматозоїдів в еякуляті не було взагалі — стан називається азооспермією і трапляється приблизно в 1% усіх чоловіків, — раптом отримали реальний шлях до біологічного батьківства. Потрібно було лише знайти спосіб безпечно дістати сперматозоїди безпосередньо з репродуктивних органів. Так з'явилися й швидко розвинулися чотири хірургічні методики, про які найчастіше запитують: PESA, MESA, TESE і Micro-TESE.
Перш ніж обирати метод, лікар має зрозуміти, з яким саме типом азооспермії він має справу. Обструктивна азооспермія означає, що сперматозоїди виробляються нормально, але не можуть потрапити в еякулят через механічну перешкоду — наприклад, вроджену відсутність сім'явиносних протоків, наслідки вазектомії чи інфекції. У цьому разі сперматозоїди, як правило, легко знайти в придатку яєчка, епідидимісі, де вони фізично накопичуються і дозрівають. Необструктивна азооспермія — значно складніша ситуація: проблема не в перешкоді, а в самому процесі вироблення сперматозоїдів у тканині яєчка, який порушений або різко знижений. Тут сперматозоїдів у епідидимісі зазвичай немає взагалі, і шукати їх потрібно безпосередньо в тканині яєчка, причому не всюди — лише в окремих осередках, де сперматогенез усе ж частково зберігся.
| Метод | Звідки беруть матеріал | Як саме | Коли застосовують |
|---|---|---|---|
| PESA | Придаток яєчка (епідидиміс) | Прокол голкою через шкіру, без розрізу | Обструктивна азооспермія |
| MESA | Придаток яєчка (епідидиміс) | Відкрита операція під операційним мікроскопом | Обструктивна азооспермія, особливо за відсутності сім'явиносних протоків |
| TESE | Тканина самого яєчка | Біопсія однієї або кількох невеликих ділянок | Необструктивна азооспермія, або обструктивна за невдачі PESA/MESA |
| Micro-TESE | Тканина самого яєчка, прицільно | Яєчко розкривають і досліджують під операційним мікроскопом, обираючи розширені канальці | Необструктивна азооспермія — золотий стандарт |
PESA — найщадніший метод: лікар вводить тонку голку через шкіру мошонки прямо в придаток яєчка та аспірує, тобто відсмоктує, рідину зі сперматозоїдами. Жодного розрізу не потрібно, процедура триває лічені хвилини й зазвичай проводиться під місцевою анестезією. Головний мінус — метод наосліп, без візуального контролю, тому якщо з першої спроби сперматозоїди не знайдено, точність наступних проколів знижується.
MESA, уперше описана Шерманом Сільбером 1988 року для чоловіків із вродженою відсутністю сім'явиносних протоків, потребує відкритого хірургічного доступу та операційного мікроскопа. Лікар візуально знаходить розширені канальці епідидиміса і точково їх розкриває, отримуючи значно більше матеріалу, ніж при PESA, — цього зазвичай вистачає на кілька циклів ІКСІ та кріоконсервацію запасу на майбутнє.
TESE — це вже не робота з придатком, а біопсія самої тканини яєчка, у якій безпосередньо виробляються сперматозоїди. Метод застосовують як при необструктивній азооспермії, так і при обструктивній, якщо PESA та MESA не дали результату. Стандартна TESE передбачає один або кілька невеликих зразків тканини без візуального контролю за тим, які саме ділянки яєчка обираються.
Micro-TESE, запропонована урологом Пітером Шлегелем 1999 року, стала відповіддю на головну проблему звичайної TESE при необструктивній азооспермії: щоб знайти осередки зі збереженим сперматогенезом, іноді доводилося брати безліч зразків тканини, що саме по собі травмувало яєчко і іноді знижувало вироблення тестостерону. При Micro-TESE яєчко розкривають і досліджують під операційним мікроскопом за багаторазового збільшення, візуально обираючи ширші, розширені сім'яні канальці — саме вони статистично частіше містять зрілі сперматозоїди. Це дозволяє взяти менше тканини, але з вищою ймовірністю успіху.
При обструктивній азооспермії сперматозоїди методами PESA або MESA знаходять майже завжди — успіх наближається до 100%, оскільки проблема чисто механічна, а сама вироблення сперматозоїдів не порушено. При необструктивній азооспермії картина значно складніша: за даними систематичних оглядів, звичайна TESE знаходить сперматозоїди приблизно в 30–50% випадків, тоді як Micro-TESE підіймає цей показник до 40–60%, а в руках досвідчених хірургічних команд — іноді й вище. Саме тому Micro-TESE сьогодні вважається золотим стандартом саме для необструктивної форми, хоча й потребує складнішого обладнання та хірургічного досвіду, ніж решта трьох методів.
Отримані сперматозоїди ембріологи відразу оцінюють під мікроскопом і або використовують для ІКСІ в цьому ж циклі, синхронізованому з пункцією яйцеклітин партнерки, або кріоконсервують — заморожують у рідкому азоті для однієї чи кількох майбутніх спроб. Кріоконсервація особливо важлива при необструктивній азооспермії: якщо хірургічна знахідка успішна, доцільно заморозити весь доступний матеріал, щоб не піддавати чоловіка повторній операції під час наступної спроби ЕКЗ.
При необструктивній азооспермії навіть Micro-TESE в руках досвідченої команди не гарантує результату: у 40–60% випадків сперматозоїди дійсно знаходять, але це означає, що в решті випадків знайти їх не вдається взагалі, незважаючи на всі зусилля. Для пар, які потрапляють у цю статистику, наступним кроком часто стає обговорення донорської сперми — і саме тут важливо підійти до рішення заздалегідь підготовленими, а не в момент емоційного стресу після невдалої операції.
Для користувачів MAPASGEN це означає, що розмову про хірургічне отримання сперматозоїдів варто вести паралельно з вивченням донорських банків та умов донорства в різних країнах — навіть якщо пара розраховує на успішний Micro-TESE. Так рішення в разі невдачі ухвалюється спокійно й поінформовано, а не в поспіху. Крім того, діагноз необструктивної азооспермії іноді пов'язаний із генетичними причинами — наприклад, мікроделеціями Y-хромосоми чи синдромом Кляйнфельтера, — і в таких випадках паралельно з хірургічним етапом варто обговорити з лікарем генетичне консультування, зокрема для оцінки ризиків при майбутньому донорстві чи природному зачатті в родичів.
На відміну від донорства яйцеклітин чи ПГТ-А, хірургічне отримання сперматозоїдів при чоловічому безплідді практично не стикається із законодавчими заборонами — це визнана медична процедура майже всюди. Різниця між країнами насамперед стосується доступності обладнання, концентрації досвідчених хірургів-андрологів і ступеня покриття витрат страховкою.
| Країна | Доступність хірургічного отримання сперматозоїдів | Особливість |
|---|---|---|
| Велика Британія | Широко доступно | Micro-TESE сконцентровано у великих спеціалізованих андрологічних центрах |
| Іспанія | Широко доступно | Один з найбільших ринків лікування чоловічого безпліддя в Європі |
| Німеччина | Доступно | Добре розвинена мережа урологічних клінік при центрах ЕКЗ |
| Франція | Доступно | Процедури зазвичай частково покриваються системою страхування |
| Данія | Доступно | Високий рівень спеціалізації андрологічної хірургії |
| Португалія | Доступно | Застосовується в комбінації з програмами ЕКЗ/ІКСІ |
| Чехія | Доступно | Помітно нижча вартість порівняно із Західною Європою |
| Ізраїль | Широко доступно | Один зі світових центрів компетенції з мікрохірургії Micro-TESE |
| Бразилія | Доступно у великих містах | Зростаючий ринок репродуктивної андрології |
| Греція | Доступно | Часто в комплексі з програмами донорства сперми за невдачі |
| Кіпр | Доступно | Розвивається як частина медичного туризму |
| Україна | Доступно | Доступна вартість у поєднанні з досвідченими фахівцями |
Ізраїль і Велика Британія виділяються концентрацією великих центрів із досвідом саме Micro-TESE — методики, яка потребує особливого хірургічного навику й дорогого обладнання. В Іспанії та Німеччині процедури добре вбудовані в мережу клінік ЕКЗ, що полегшує синхронізацію хірургічного етапу з циклом партнерки. Чехія та Україна пропонують помітно нижчу вартість за зіставного рівня підготовки фахівців, що робить їх популярним напрямком для пар, яким важливо поєднати якість лікування з розумним бюджетом.
Шлях від першої ін'єкції одного сперматозоїда в яйцеклітину 1992 року до сьогоднішніх мікрохірургічних операцій під багаторазовим збільшенням — це, по суті, історія одного простого, але переломного спостереження: для зародження нового життя іноді потрібен не мільйон сперматозоїдів, а рівно один, знайдений там, де раніше ніхто не здогадувався шукати.