El 25 de diciembre de 1992, la revista The Lancet publicó un artículo que cambiaría para siempre el destino de los hombres con infertilidad grave. Un equipo de una clínica de Bruselas, dirigido por Gianpiero Palermo y André Van Steirteghem, describió una técnica en la que un único espermatozoide se inyectaba directamente en el citoplasma de un ovocito mediante una micropipeta de cristal extraordinariamente fina. El método se conoció como ICSI, inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Hasta entonces, incluso los laboratorios de FIV más avanzados necesitaban cientos de miles de espermatozoides móviles para tener alguna posibilidad de fecundación. A partir de ese momento, bastaba con uno solo. Cualquier espermatozoide, incluso inmóvil, incluso obtenido quirúrgicamente directamente del tejido testicular en lugar de un eyaculado.
Ese descubrimiento creó, literalmente, una nueva especialidad médica. Los hombres que no tenían ningún espermatozoide en el eyaculado —una condición llamada azoospermia, que afecta a casi el 1 % de todos los hombres— tuvieron de repente un camino real hacia la paternidad biológica. Solo faltaba encontrar una manera segura de extraer espermatozoides directamente de los órganos reproductivos. Así surgieron y se desarrollaron rápidamente cuatro técnicas quirúrgicas, las más preguntadas: PESA, MESA, TESE y Micro-TESE.
Antes de elegir un método, el médico debe averiguar primero con qué tipo de azoospermia se enfrenta. La azoospermia obstructiva significa que la producción de espermatozoides es completamente normal, pero estos no pueden llegar al eyaculado por una obstrucción mecánica: ausencia congénita de los conductos deferentes, secuelas de una vasectomía o una infección, por ejemplo. En ese caso, los espermatozoides suelen encontrarse fácilmente en el epidídimo, donde se acumulan físicamente y terminan de maduran tras salir del testículo. La azoospermia no obstructiva es una situación mucho más compleja: el problema no es una obstrucción, sino la propia producción de espermatozoides dentro del tejido testicular, alterada o muy reducida. Aquí el epidídimo suele no contener ningún espermatozoide, y hay que buscarlos directamente en el tejido testicular, y no de forma uniforme, sino en focos aislados donde la espermatogénesis ha logrado mantenerse, al menos parcialmente.
| Método | De dónde se obtienen los espermatozoides | Cómo se hace | Cuándo se usa |
|---|---|---|---|
| PESA | Epidídimo | Aguja a través de la piel, sin incisión | Azoospermia obstructiva |
| MESA | Epidídimo | Cirugía abierta bajo microscopio quirúrgico | Azoospermia obstructiva, sobre todo con ausencia de conductos deferentes |
| TESE | El propio tejido testicular | Biopsia de una o varias muestras pequeñas | Azoospermia no obstructiva, o casos obstructivos tras fallo de PESA/MESA |
| Micro-TESE | Tejido testicular, de forma dirigida | Se abre el testículo y se examina bajo microscopio quirúrgico, seleccionando túbulos dilatados | Azoospermia no obstructiva — el estándar de referencia |
La PESA es la más suave de las cuatro técnicas: el médico introduce una aguja fina a través de la piel del escroto directamente en el epidídimo y aspira —extrae— líquido con espermatozoides. No se necesita ninguna incisión, el procedimiento dura solo minutos y suele hacerse con anestesia local. El principal inconveniente es que se hace a ciegas, sin control visual, por lo que si el primer intento no encuentra espermatozoides, la precisión de los intentos posteriores disminuye.
La MESA, descrita por primera vez por Sherman Silber en 1988 para hombres nacidos sin conductos deferentes, requiere abordaje quirúrgico abierto y microscopio quirúrgico. El cirujano localiza visualmente túbulos dilatados del epidídimo y los abre con precisión, obteniendo mucho más material que con la PESA, normalmente suficiente para varios ciclos de ICSI además de congelar una reserva para el futuro.
La TESE deja de lado el epidídimo por completo y toma una biopsia del propio tejido testicular, donde realmente se producen los espermatozoides. Se utiliza tanto en la azoospermia no obstructiva como en casos obstructivos en los que la PESA y la MESA no dieron resultado. La TESE estándar implica tomar una o varias muestras pequeñas de tejido sin control visual de qué zonas del testículo se seleccionan.
La Micro-TESE, introducida por el urólogo Peter Schlegel en 1999, respondió al principal problema de la TESE convencional en la azoospermia no obstructiva: para encontrar focos donde persistía la espermatogénesis, a veces había que tomar tantas muestras de tejido que el propio testículo resultaba dañado, reduciendo a veces la producción de testosterona. Con la Micro-TESE, el testículo se abre y se examina bajo microscopio quirúrgico con gran aumento, seleccionando visualmente los túbulos seminíferos más anchos y dilatados, que estadísticamente son los que con más frecuencia contienen espermatozoides maduros. Esto permite extraer menos tejido y, al mismo tiempo, aumentar la probabilidad de éxito.
En la azoospermia obstructiva, la PESA o la MESA encuentran espermatozoides casi siempre: la tasa de éxito se acerca al 100 %, ya que el problema es puramente mecánico y la producción de espermatozoides en sí no está alterada. En la azoospermia no obstructiva, el panorama es mucho más complicado: según revisiones sistemáticas, la TESE convencional encuentra espermatozoides en aproximadamente el 30–50 % de los casos, mientras que la Micro-TESE eleva esa cifra al 40–60 %, e incluso más en manos de equipos quirúrgicos muy experimentados. Por eso la Micro-TESE se considera hoy el estándar de referencia para la forma no obstructiva, aunque exige equipamiento más sofisticado y experiencia quirúrgica mayor que las otras tres técnicas.
Los embriólogos evalúan los espermatozoides obtenidos bajo el microscopio de inmediato, y los usan para ICSI en ese mismo ciclo, sincronizado con la punción de óvulos de la pareja, o bien los criopreservan: los congelan en nitrógeno líquido para uno o varios intentos futuros. La criopreservación es especialmente importante en la azoospermia no obstructiva: si la búsqueda quirúrgica tiene éxito, conviene congelar todo el material disponible, para evitar al hombre una nueva operación en un próximo intento de FIV.
Incluso en manos expertas, la Micro-TESE no garantiza un resultado en la azoospermia no obstructiva: se encuentran espermatozoides en el 40–60 % de los casos, lo que significa que, en el resto, no se encuentra nada a pesar de todos los esfuerzos. Para las parejas que caen en ese grupo, el siguiente paso suele ser hablar sobre semen de donante, y realmente ayuda abordar esa decisión con cierta preparación previa, en lugar de hacerlo en medio del impacto emocional tras una cirugía sin éxito.
Para quienes usan MAPASGEN, esto significa que conviene explorar los bancos de donantes y las normas de donación en distintos países en paralelo al proceso de extracción quirúrgica, incluso mientras se sigue confiando en una Micro-TESE exitosa. Así, si el procedimiento no funciona, la decisión se toma con calma y con toda la información, no con prisas. También vale la pena saber que la azoospermia no obstructiva a veces tiene un origen genético —microdeleciones del cromosoma Y o síndrome de Klinefelter, por ejemplo—, y en esos casos conviene hablar de asesoramiento genético junto con el paso quirúrgico, también para valorar riesgos relevantes para una futura donación o una concepción natural entre familiares.
A diferencia de la donación de óvulos o el DGP-A, la extracción quirúrgica de espermatozoides para la infertilidad masculina prácticamente no se enfrenta a prohibiciones legales en ningún lugar: es un procedimiento médico reconocido en casi todas partes. Las diferencias reales entre países tienen que ver, sobre todo, con la disponibilidad de equipamiento, la concentración de cirujanos andrólogos experimentados y el grado de cobertura por parte del seguro.
| País | Acceso a la extracción quirúrgica de espermatozoides | Particularidad |
|---|---|---|
| Reino Unido | Ampliamente disponible | La Micro-TESE se concentra en grandes centros especializados de andrología |
| España | Ampliamente disponible | Uno de los mayores mercados de tratamiento de infertilidad masculina de Europa |
| Alemania | Disponible | Red bien desarrollada de clínicas de urología vinculadas a centros de FIV |
| Francia | Disponible | Los procedimientos suelen estar parcialmente cubiertos por el seguro |
| Dinamarca | Disponible | Alto nivel de especialización en cirugía andrológica |
| Portugal | Disponible | Se usa junto con programas de FIV/ICSI |
| República Checa | Disponible | Coste notablemente menor que en Europa Occidental |
| Israel | Ampliamente disponible | Uno de los centros mundiales de referencia en microcirugía Micro-TESE |
| Brasil | Disponible en grandes ciudades | Mercado creciente de andrología reproductiva |
| Grecia | Disponible | A menudo combinado con programas de donación de semen si la extracción falla |
| Chipre | Disponible | En crecimiento dentro del turismo médico |
| Ucrania | Disponible | Precios accesibles combinados con especialistas experimentados |
Israel y el Reino Unido destacan por la concentración de grandes centros con experiencia específica en Micro-TESE, una técnica que exige una habilidad quirúrgica particular y equipamiento costoso. En España y Alemania, estos procedimientos están bien integrados en las redes de clínicas de FIV, lo que facilita coordinar el paso quirúrgico con el ciclo de la pareja. La República Checa y Ucrania ofrecen costes notablemente más bajos con un nivel comparable de formación de los especialistas, lo que las convierte en destinos populares para parejas que buscan equilibrar calidad de atención y un presupuesto más limitado.
El camino desde aquella primera inyección de un único espermatozoide en un ovocito en 1992 hasta las operaciones microquirúrgicas actuales con gran aumento es, en el fondo, la historia de una observación sencilla pero transformadora: a veces, para que comience una nueva vida no se necesita un millón de espermatozoides, sino exactamente uno, encontrado en un lugar donde antes nadie había pensado en buscar.