Em 25 de dezembro de 1992, a revista The Lancet publicou um artigo que mudaria para sempre o destino de homens com infertilidade grave. Uma equipa de uma clínica de Bruxelas, liderada por Gianpiero Palermo e André Van Steirteghem, descreveu uma técnica em que um único espermatozoide era injetado diretamente no citoplasma de um óvulo, usando uma micropipeta de vidro extraordinariamente fina. O método ficou conhecido como ICSI, injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Até então, mesmo os laboratórios de FIV mais avançados precisavam de centenas de milhares de espermatozoides móveis para terem alguma hipótese de fecundação. A partir daí, bastava um único. Qualquer um, mesmo imóvel, mesmo obtido cirurgicamente diretamente do tecido testicular em vez de um ejaculado.
Essa descoberta criou, literalmente, uma nova especialidade médica. Homens sem qualquer espermatozoide no ejaculado — uma condição chamada azoospermia, que afeta quase 1% de todos os homens — passaram, de repente, a ter um caminho real para a paternidade biológica. Faltava apenas encontrar uma forma segura de recolher espermatozoides diretamente dos órgãos reprodutores. Assim surgiram e se desenvolveram rapidamente quatro técnicas cirúrgicas, sobre as quais mais se pergunta: PESA, MESA, TESE e Micro-TESE.
Antes de escolher um método, o médico precisa primeiro de entender com que tipo de azoospermia está a lidar. A azoospermia obstrutiva significa que a produção de espermatozoides é completamente normal, mas eles não conseguem chegar ao ejaculado devido a uma obstrução mecânica — ausência congénita dos canais deferentes, sequelas de uma vasectomia, ou uma infeção, por exemplo. Nesse caso, os espermatozoides costumam ser fáceis de encontrar no epidídimo, onde se acumulam fisicamente e terminam de maturar depois de saírem do testículo. A azoospermia não obstrutiva é uma situação muito mais complexa: o problema não é uma obstrução, mas sim a própria produção de espermatozoides dentro do tecido testicular, perturbada ou muito reduzida. Aqui, o epidídimo costuma não conter nenhum espermatozoide, e é preciso procurá-los diretamente no tecido testicular — e não em qualquer parte, mas em focos isolados onde a espermatogénese conseguiu manter-se, ainda que parcialmente.
| Método | De onde vêm os espermatozoides | Como é feito | Quando se usa |
|---|---|---|---|
| PESA | Epidídimo | Agulha através da pele, sem incisão | Azoospermia obstrutiva |
| MESA | Epidídimo | Cirurgia aberta sob microscópio cirúrgico | Azoospermia obstrutiva, sobretudo com ausência dos canais deferentes |
| TESE | O próprio tecido testicular | Biópsia de uma ou várias amostras pequenas | Azoospermia não obstrutiva, ou casos obstrutivos após falha de PESA/MESA |
| Micro-TESE | Tecido testicular, de forma dirigida | O testículo é aberto e examinado sob microscópio cirúrgico, selecionando túbulos dilatados | Azoospermia não obstrutiva — o padrão de referência |
A PESA é a mais suave das quatro técnicas: o médico introduz uma agulha fina através da pele do escroto diretamente no epidídimo e aspira — extrai — líquido com espermatozoides. Não é necessária qualquer incisão, o procedimento demora apenas minutos e costuma ser feito com anestesia local. A principal desvantagem é que é feita às escuras, sem controlo visual, pelo que, se a primeira tentativa não encontrar espermatozoides, a precisão das tentativas seguintes diminui.
A MESA, descrita por Sherman Silber em 1988 para homens nascidos sem canais deferentes, exige acesso cirúrgico aberto e microscópio cirúrgico. O cirurgião localiza visualmente túbulos dilatados do epidídimo e abre-os com precisão, obtendo muito mais material do que com a PESA — geralmente suficiente para vários ciclos de ICSI, além de congelar uma reserva para o futuro.
A TESE deixa o epidídimo de lado por completo e faz uma biópsia do próprio tecido testicular, onde os espermatozoides são realmente produzidos. É usada tanto na azoospermia não obstrutiva como em casos obstrutivos em que a PESA e a MESA não deram resultado. A TESE padrão envolve a recolha de uma ou várias amostras pequenas de tecido sem controlo visual sobre quais zonas do testículo são selecionadas.
A Micro-TESE, introduzida pelo urologista Peter Schlegel em 1999, respondeu ao principal problema da TESE convencional na azoospermia não obstrutiva: para encontrar focos onde a espermatogénese persistia, às vezes era preciso recolher tantas amostras de tecido que o próprio testículo ficava danificado, reduzindo por vezes a produção de testosterona. Com a Micro-TESE, o testículo é aberto e examinado sob microscópio cirúrgico com grande ampliação, selecionando visualmente os túbulos seminíferos mais largos e dilatados — estatisticamente, são esses que mais frequentemente contêm espermatozoides maduros. Isto permite recolher menos tecido e, ao mesmo tempo, aumentar a probabilidade de sucesso.
Na azoospermia obstrutiva, a PESA ou a MESA encontram espermatozoides quase sempre: a taxa de sucesso aproxima-se dos 100%, já que o problema é puramente mecânico e a produção de espermatozoides em si não está alterada. Na azoospermia não obstrutiva, o quadro é muito mais complexo: segundo revisões sistemáticas, a TESE convencional encontra espermatozoides em cerca de 30 a 50% dos casos, enquanto a Micro-TESE eleva esse valor para 40 a 60%, por vezes ainda mais nas mãos de equipas cirúrgicas muito experientes. É precisamente por isso que a Micro-TESE é hoje considerada o padrão de referência para a forma não obstrutiva, ainda que exija equipamento mais sofisticado e maior experiência cirúrgica do que as outras três técnicas.
Os embriologistas avaliam de imediato os espermatozoides recolhidos ao microscópio, e usam-nos para ICSI nesse mesmo ciclo, sincronizado com a punção de óvulos da parceira, ou criopreservam-nos — congelam-nos em azoto líquido para uma ou várias tentativas futuras. A criopreservação é especialmente importante na azoospermia não obstrutiva: se a procura cirúrgica tiver sucesso, faz sentido congelar todo o material disponível, poupando ao homem uma nova operação numa futura tentativa de FIV.
Mesmo em mãos experientes, a Micro-TESE não garante um resultado na azoospermia não obstrutiva: encontram-se espermatozoides em 40 a 60% dos casos, o que significa que, nos restantes, nada é encontrado apesar de todos os esforços. Para os casais que se inserem nessa estatística, o passo seguinte costuma ser a conversa sobre sémen de doador — e ajuda mesmo abordar essa decisão já com alguma preparação, em vez de o fazer no meio do impacto emocional de uma cirurgia sem sucesso.
Para quem usa a MAPASGEN, isto significa que vale a pena explorar bancos de doadores e regras de doação em diferentes países em paralelo com o processo de recolha cirúrgica, mesmo continuando a esperar por uma Micro-TESE bem-sucedida. Assim, se o procedimento não funcionar, a decisão é tomada com calma e com toda a informação, sem pressa. Vale também a pena saber que a azoospermia não obstrutiva tem por vezes uma causa genética — microdelecões do cromossoma Y ou síndrome de Klinefelter, por exemplo — e nesses casos vale a pena discutir aconselhamento genético juntamente com o passo cirúrgico, inclusive para avaliar riscos relevantes para uma futura doação ou conceção natural entre familiares.
Ao contrário da doação de óvulos ou do PGT-A, a recolha cirúrgica de espermatozoides para infertilidade masculina praticamente não enfrenta proibições legais em lado nenhum — é um procedimento médico reconhecido em quase todo o mundo. As diferenças reais entre países dizem respeito sobretudo à disponibilidade de equipamento, à concentração de cirurgiões andrologistas experientes e ao nível de cobertura pelo seguro.
| País | Acesso à recolha cirúrgica de espermatozoides | Particularidade |
|---|---|---|
| Reino Unido | Amplamente disponível | A Micro-TESE concentra-se em grandes centros especializados de andrologia |
| Espanha | Amplamente disponível | Um dos maiores mercados de tratamento da infertilidade masculina na Europa |
| Alemanha | Disponível | Rede bem desenvolvida de clínicas de urologia ligadas a centros de FIV |
| França | Disponível | Os procedimentos costumam ser parcialmente cobertos pelo seguro de saúde |
| Dinamarca | Disponível | Elevado nível de especialização em cirurgia andrológica |
| Portugal | Disponível | Usado juntamente com programas de FIV/ICSI |
| República Checa | Disponível | Custo claramente mais baixo do que na Europa Ocidental |
| Israel | Amplamente disponível | Um dos centros mundiais de referência em microcirurgia Micro-TESE |
| Brasil | Disponível em grandes cidades | Mercado crescente de andrologia reprodutiva |
| Grécia | Disponível | Frequentemente combinado com programas de doação de sémen em caso de falha |
| Chipre | Disponível | Em crescimento como parte do turismo médico |
| Ucrânia | Disponível | Preços acessíveis combinados com especialistas experientes |
Israel e o Reino Unido destacam-se pela concentração de grandes centros com experiência específica em Micro-TESE, uma técnica que exige uma capacidade cirúrgica particular e equipamento dispendioso. Em Espanha e na Alemanha, estes procedimentos estão bem integrados nas redes de clínicas de FIV, o que facilita a coordenação entre a etapa cirúrgica e o ciclo da parceira. A República Checa e a Ucrânia oferecem custos claramente mais baixos com um nível comparável de formação dos especialistas, o que as torna destinos populares para casais que procuram equilibrar a qualidade dos cuidados com um orçamento mais limitado.
O caminho desde aquela primeira injeção de um único espermatozoide num óvulo em 1992 até às operações microcirúrgicas atuais sob grande ampliação conta, no fundo, a história de uma observação simples mas transformadora: por vezes, para começar uma nova vida não é preciso um milhão de espermatozoides — basta exatamente um, encontrado num lugar onde antes ninguém tinha pensado em procurar.