ב-25 בדצמבר 1992 התפרסם בכתב העת The Lancet מאמר ששינה לתמיד את גורלם של גברים עם פוריות חמורה. צוות מקליניקה בבריסל, בראשות ג'נפיירו פלרמו ואנדרה ואן סטיירטגם, תיאר טכניקה שבה תא זרע בודד הוזרק ישירות לציטופלזמה של ביצית באמצעות מיקרופיפטה זכוכית דקה במיוחד. השיטה נקראה ICSI — הזרקת זרע תוך-ציטופלזמית. עד אותו רגע, אפילו המעבדות המתקדמות ביותר להפריה חוץ-גופית נזקקו למאות אלפי תאי זרע נעים באופן פעיל כדי לקבל סיכוי להפריה. אחרי כך, תא בודד הספיק. כל תא בודד, אפילו לא נע, אפילו שנשלף בניתוח ישירות מרקמת האשך ולא משפיכה.
התגלית הזו יצרה, במובן המילולי, התמחות רפואית חדשה. גברים שבשפיכתם לא היה אף תא זרע — מצב הנקרא אזוספרמיה, המופיע בכמעט 1% מכלל הגברים — קיבלו לפתע דרך ממשית להורות ביולוגית. נדרש רק למצוא דרך בטוחה לשלוף זרע ישירות מאיברי הרבייה. כך נוצרו והתפתחו במהירות ארבע טכניקות כירורגיות, אלה שעליהן שואלים הכי הרבה: PESA, MESA, TESE ו-Micro-TESE.
לפני בחירת שיטה, הרופא צריך להבין תחילה עם איזה סוג אזוספרמיה הוא מתמודד. אזוספרמיה חסימתית פירושה שייצור הזרע תקין לחלוטין, אך הזרע לא יכול להגיע לשפיכה בשל מחסום מכני — היעדר מולד של צינורות הזרע, תוצאות של כריתת צינור הזרע, או דלקת, לדוגמה. במקרה כזה, את הזרע ניתן בדרך כלל למצוא בקלות באפידידימיס, שם הוא מצטבר ומבשיל פיזית לאחר עזיבתו את האשך. אזוספרמיה לא-חסימתית היא מצב מורכב הרבה יותר: הבעיה אינה מחסום, אלא ייצור הזרע עצמו ברקמת האשך, שמופרע או מופחת מאוד. כאן האפידידימיס בדרך כלל לא מכיל זרע כלל, ויש לחפש ישירות ברקמת האשך, ולא בכל מקום — אלא במוקדים בודדים שבהם ייצור הזרע נשמר, לפחות באופן חלקי.
| שיטה | מאיפה מגיעים תאי הזרע | איך זה נעשה | מתי משתמשים בה |
|---|---|---|---|
| PESA | האפידידימיס (יבלול) | מחט דרך העור, בלי חתך | אזוספרמיה חסימתית |
| MESA | האפידידימיס (יבלול) | ניתוח פתוח תחת מיקרוסקופ ניתוחי | אזוספרמיה חסימתית, בפרט בהיעדר צינורות הזרע |
| TESE | רקמת האשך עצמה | ביופסיה של דגימה אחת או כמה דגימות קטנות | אזוספרמיה לא-חסימתית, או מקרים חסימתיים שבהם PESA/MESA נכשלו |
| Micro-TESE | רקמת האשך, באופן ממוקד | האשך נפתח ונבדק תחת מיקרוסקופ ניתוחי, עם בחירת צינוריות מורחבות | אזוספרמיה לא-חסימתית — תקן הזהב |
PESA היא העדינה מבין ארבע השיטות: הרופא מחדיר מחט דקה דרך עור שק העור ישירות לאפידידימיס ושואב נוזל עם זרע. אין צורך בחתך כלשהו, הפרוצדורה אורכת דקות ספורות ובדרך כלל מתבצעת בהרדמה מקומית. החיסרון המרכזי הוא שהשיטה מתבצעת בעיניים עצומות, בלי בקרה ויזואלית, כך שאם הניסיון הראשון לא מגלה זרע, הדיוק של הניסיונות הבאים יורד.
MESA, שתוארה לראשונה על ידי שרמן סילבר ב-1988 לגברים שנולדו בלי צינורות זרע, מחייבת גישה כירורגית פתוחה ומיקרוסקופ ניתוחי. הרופא מאתר חזותית צינוריות מורחבות באפידידימיס ופותח אותן בדיוק, ומקבל הרבה יותר חומר מאשר ב-PESA — בדרך כלל מספיק למספר מחזורי ICSI וגם להקפאת מלאי לעתיד.
TESE עוברת לחלוטין מהאפידידימיס לרקמת האשך עצמה, שם הזרע מיוצר בפועל. השיטה משמשת גם באזוספרמיה לא-חסימתית וגם במקרים חסימתיים שבהם PESA ו-MESA לא הצליחו. TESE סטנדרטית כוללת הוצאת דגימה אחת או כמה דגימות קטנות של רקמה בלי בקרה חזותית על אילו חלקים של האשך נבחרים.
Micro-TESE, שהוצגה על ידי האורולוג פיטר שלגל ב-1999, נתנה מענה לבעיה המרכזית של TESE רגילה באזוספרמיה לא-חסימתית: כדי למצוא מוקדים שבהם ייצור הזרע נשמר, נדרש לעתים לקחת כך הרבה דגימות רקמה שהאשך עצמו נפגע, ולעתים גם הופחת ייצור הטסטוסטרון. ב-Micro-TESE האשך נפתח ונבדק תחת מיקרוסקופ ניתוחי בהגדלה רבה, עם בחירה חזותית של הצינוריות הזרעיות הרחבות והמורחבות יותר — אלה שסטטיסטית מכילות לעתים קרובות יותר זרע בוגר. כך אפשר לקחת פחות רקמה ועדיין להעלות את הסבירות להצלחה.
באזוספרמיה חסימתית, PESA או MESA מוצאות זרע כמעט בכל פעם — שיעור ההצלחה מתקרב ל-100%, מכיוון שהבעיה מכנית בלבד וייצור הזרע עצמו לא מופרע. באזוספרמיה לא-חסימתית, התמונה מורכבת הרבה יותר: לפי סקירות שיטתיות, TESE רגילה מוצאת זרע בכ-30 עד 50% מהמקרים, בעוד ש-Micro-TESE מעלה את השיעור הזה ל-40 עד 60%, ולעתים אף יותר בידי צוותים כירורגיים מנוסים מאוד. בדיוק בשל כך Micro-TESE נחשבת כיום לתקן הזהב לצורה הלא-חסימתית, אף שהיא דורשת ציוד מתוחכם יותר ומומחיות כירורגית גבוהה יותר משלוש השיטות האחרות.
עובריינים מעריכים את הזרע שנשלף תחת מיקרוסקופ באופן מיידי, ומשתמשים בו ל-ICSI באותו מחזור, המתואם עם שאיבת הביציות של בת הזוג, או מקפיאים אותו — שומרים אותו בחנקן נוזלי לניסיון אחד או כמה ניסיונות עתידיים. ההקפאה חשובה במיוחד באזוספרמיה לא-חסימתית: אם החיפוש הכירורגי מצליח, הגיוני להקפיא את כל החומר הזמין, כדי לחסוך מהגבר ניתוח חדש בניסיון הפריה חוץ-גופית הבא.
אפילו בידיים מנוסות, Micro-TESE לא מבטיחה תוצאה באזוספרמיה לא-חסימתית: זרע נמצא ב-40 עד 60% מהמקרים, מה שאומר שביתר המקרים לא נמצא דבר חרף כל המאמצים. לזוגות שנופלים בקבוצה הזו, השלב הבא הוא לרוב שיחה על זרע מתורם — וזה עוזר באמת לגשת להחלטה הזו כשהכנה מסוימת כבר נעשתה, ולא בעיצומו של המשבר הרגשי שאחרי ניתוח לא מוצלח.
למשתמשות ולמשתמשי MAPASGEN, זה אומר שכדאי לחקור בנקי תרומה וכללי תרומה במדינות שונות במקביל לתהליך השליפה הכירורגית, אפילו בעת תקווה ל-Micro-TESE מוצלחת. כך, אם הפרוצדורה לא מצליחה, ההחלטה מתקבלת בשלווה ומתוך מידע מלא, ולא בלחץ. כדאי גם לדעת שאזוספרמיה לא-חסימתית קשורה לעתים לסיבה גנטית — מיקרו-מחיקות בכרומוזום Y או תסמונת קלינפלטר, לדוגמה — ובמקרים כאלה שווה לדון בייעוץ גנטי לצד השלב הכירורגי, גם כדי להעריך סיכונים רלוונטיים לתרומה עתידית או להתעברות טבעית בקרב קרובי משפחה.
בשונה מתרומת ביציות או PGT-A, שליפה כירורגית של זרע עבור פוריות גברים נמוכה אינה נתקלת כמעט באף מקום באיסור חוקי — זו פרוצדורה רפואית מוכרת בכל מקום כמעט. ההבדלים האמיתיים בין מדינות נוגעים בעיקר לזמינות הציוד, לריכוז המנתחים האנדרולוגיים המנוסים, ולמידת הכיסוי הביטוחי.
| מדינה | נגישות לשליפה כירורגית של זרע | פרט מעניין |
|---|---|---|
| בריטניה | נגישה באופן נרחב | Micro-TESE מתרכז במרכזי אנדרולוגיה מתמחים גדולים |
| ספרד | נגישה באופן נרחב | אחד השווקים הגדולים באירופה לטיפול בפוריות גברים |
| גרמניה | נגישה | רשת מפותחת של קליניקות אורולוגיה הצמודות למרכזי הפריה חוץ-גופית |
| צרפת | נגישה | הפרוצדורות מכוסות בדרך כלל באופן חלקי על ידי הביטוח |
| דנמרק | נגישה | רמת התמחות גבוהה בכירורגיה אנדרולוגית |
| פורטוגל | נגישה | מיושמת בשילוב עם תוכניות הפריה חוץ-גופית/ICSI |
| צ'כיה | נגישה | עלות נמוכה משמעותית בהשוואה לאירופה המערבית |
| ישראל | נגישה באופן נרחב | אחד ממרכזי המומחיות העולמיים למיקרוכירורגיית Micro-TESE |
| ברזיל | נגישה בערים גדולות | שוק גדל של אנדרולוגיה רפרודוקטיבית |
| יוון | נגישה | משולבת לעתים עם תוכניות תרומת זרע במקרה של כישלון |
| קפריסין | נגישה | מתפתחת כחלק מהתיירות הרפואית |
| אוקראינה | נגישה | מחירים נגישים בשילוב עם מומחים מנוסים |
ישראל ובריטניה בולטות בריכוז מרכזים גדולים עם ניסיון ספציפי ב-Micro-TESE — טכניקה שדורשת מומחיות כירורגית מסוימת וציוד יקר. בספרד ובגרמניה הפרוצדורות משולבות היטב ברשתות קליניקות הפריה חוץ-גופית, מה שמקל על תיאום השלב הכירורגי עם המחזור של בת הזוג. צ'כיה ואוקראינה מציעות עלות נמוכה משמעותית לעומת רמת הכשרה דומה של המומחים, מה שעושה אותן ליעדים פופולריים לזוגות שמעוניינים לשלב איכות טיפול עם תקציב סביר.
הדרך מההזרקה הראשונה של תא זרע בודד לביצית ב-1992 ועד לניתוחים המיקרוכירורגיים של היום בהגדלה רבה, היא במהותה סיפור של תובנה אחת פשוטה אך מהפכנית: לפעמים, כדי שחיים חדשים ייווצרו, לא צריך מיליון תאי זרע — אלא בדיוק אחד, שנמצא במקום שבו קודם לכן אף אחד לא חשב לחפש.