25 декабря 1992 года в журнале The Lancet вышла статья, которая навсегда изменила судьбу мужчин с тяжёлым бесплодием. Команда из брюссельской клиники под руководством Джанпьеро Палермо и Андре Ван Стейртегема описала технику, при которой один-единственный сперматозоид вводили непосредственно в цитоплазму яйцеклетки тончайшей стеклянной микропипеткой. Метод получил название ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. До этого момента даже самые продвинутые лаборатории ЭКО нуждались в сотнях тысяч активно подвижных сперматозоидов, чтобы получить шанс на оплодотворение. После — оказалось достаточно одного. Любого одного, даже неподвижного, даже найденного не в эякуляте, а хирургическим путём непосредственно в тканях яичка.
Это открытие в буквальном смысле создало новую медицинскую специальность. Мужчины, у которых сперматозоидов в эякуляте не было вовсе — состояние называется азооспермией и встречается у этого почти 1% всех мужчин, — внезапно получили реальный путь к биологическому отцовству. Нужно было лишь найти способ безопасно достать сперматозоиды напрямую из репродуктивных органов. Так появились и быстро развились четыре хирургические методики, о которых чаще всего спрашивают: PESA, MESA, TESE и Micro-TESE.
Прежде чем выбирать метод, врач должен понять, с каким именно типом азооспермии он имеет дело. Обструктивная азооспермия означает, что сперматозоиды производятся нормально, но не могут попасть в эякулят из-за механической преграды — например, врождённого отсутствия семявыносящих протоков, последствий вазектомии или инфекции. В этом случае сперматозоиды, как правило, легко найти в придатке яичка, эпидидимисе, где они физически накапливаются и созревают. Необструктивная азооспермия — куда более сложная ситуация: проблема не в преграде, а в самом процессе выработки сперматозоидов в ткани яичка, который нарушен или резко снижен. Здесь сперматозоидов в эпидидимисе обычно нет вообще, и искать их нужно непосредственно в ткани яичка, причём не везде — лишь в отдельных очагах, где сперматогенез всё же частично сохранился.
| Метод | Откуда берут материал | Как именно | Когда применяют |
|---|---|---|---|
| PESA | Придаток яичка (эпидидимис) | Прокол иглой через кожу, без разреза | Обструктивная азооспермия |
| MESA | Придаток яичка (эпидидимис) | Открытая операция под операционным микроскопом | Обструктивная азооспермия, особенно при отсутствии семявыносящих протоков |
| TESE | Ткань самого яичка | Биопсия одного или нескольких небольших участков | Необструктивная азооспермия, либо обструктивная при неудаче PESA/MESA |
| Micro-TESE | Ткань самого яичка, прицельно | Яичко раскрывают и исследуют под операционным микроскопом, выбирая расширенные канальцы | Необструктивная азооспермия — золотой стандарт |
PESA — самый щадящий метод: врач вводит тонкую иглу через кожу мошонки прямо в придаток яичка и аспирирует, то есть отсасывает, жидкость со сперматозоидами. Никакого разреза не требуется, процедура длится считаные минуты и обычно проводится под местной анестезией. Главный минус — метод вслепую, без визуального контроля, поэтому если с первой попытки сперматозоиды не найдены, точность последующих проколов снижается.
MESA, впервые описанная Шерманом Сильбером в 1988 году для мужчин с врождённым отсутствием семявыносящих протоков, требует открытого хирургического доступа и операционного микроскопа. Врач визуально находит расширенные канальцы эпидидимиса и точечно их вскрывает, получая значительно больше материала, чем при PESA, — этого обычно хватает на несколько циклов ИКСИ и криоконсервацию запаса на будущее.
TESE — это уже не работа с придатком, а биопсия самой ткани яичка, в которой непосредственно производятся сперматозоиды. Метод применяют как при необструктивной азооспермии, так и при обструктивной, если PESA и MESA не дали результата. Стандартная TESE подразумевает один или несколько небольших образцов ткани без визуального контроля за тем, какие именно участки яичка выбираются.
Micro-TESE, предложенная урологом Питером Шлегелем в 1999 году, стала ответом на главную проблему обычной TESE при необструктивной азооспермии: чтобы найти очаги с сохранным сперматогенезом, иногда приходилось брать множество образцов ткани, что само по себе травмировало яичко и иногда снижало выработку тестостерона. При Micro-TESE яичко раскрывают и исследуют под операционным микроскопом при многократном увеличении, визуально выбирая более широкие, расширенные семенные канальцы — именно они статистически чаще содержат зрелые сперматозоиды. Это позволяет взять меньше ткани, но с более высокой вероятностью успеха.
При обструктивной азооспермии сперматозоиды методами PESA или MESA находят почти всегда — успех приближается к 100%, поскольку проблема чисто механическая, а сама выработка сперматозоидов не нарушена. При необструктивной азооспермии картина куда сложнее: по данным систематических обзоров, обычная TESE находит сперматозоиды примерно в 30–50% случаев, тогда как Micro-TESE поднимает этот показатель до 40–60%, а в руках опытных хирургических команд — иногда и выше. Именно поэтому Micro-TESE сегодня считается золотым стандартом именно для необструктивной формы, хотя и требует более сложного оборудования и хирургического опыта, чем остальные три метода.
Полученные сперматозоиды эмбриологи сразу оценивают под микроскопом и либо используют для ИКСИ в этом же цикле, синхронизированном с пункцией яйцеклеток партнёрши, либо криоконсервируют — замораживают в жидком азоте для одной или нескольких будущих попыток. Криоконсервация особенно важна при необструктивной азооспермии: если хирургическая находка успешна, разумно заморозить весь доступный материал, чтобы не подвергать мужчину повторной операции при следующей попытке ЭКО.
При необструктивной азооспермии даже Micro-TESE в руках опытной команды не гарантирует результата: в 40–60% случаев сперматозоиды действительно находят, но это означает, что в оставшихся случаях найти их не удаётся вовсе, несмотря на все усилия. Для пар, которые попадают в эту статистику, следующим шагом часто становится обсуждение донорской спермы — и именно здесь важно подойти к решению заранее подготовленными, а не в момент эмоционального стресса после неудачной операции.
Для пользователей MAPASGEN это означает, что разговор о хирургическом получении сперматозоидов имеет смысл вести параллельно с изучением донорских банков и условий донорства в разных странах — даже если пара рассчитывает на успешный Micro-TESE. Так решение в случае неудачи принимается спокойно и информированно, а не в спешке. Кроме того, диагноз необструктивной азооспермии иногда связан с генетическими причинами — например, микроделециями Y-хромосомы или синдромом Клайнфельтера, — и в таких случаях параллельно с хирургическим этапом стоит обсудить с врачом генетическое консультирование, в том числе для оценки рисков при будущем донорстве или естественном зачатии у родственников.
В отличие от донорства яйцеклеток или ПГТ-А, хирургическое получение сперматозоидов при мужском бесплодии практически не сталкивается с законодательными запретами — это признанная медицинская процедура почти повсеместно. Разница между странами в первую очередь касается доступности оборудования, концентрации опытных хирургов-андрологов и степени покрытия расходов страховкой.
| Страна | Доступность хирургического получения сперматозоидов | Особенность |
|---|---|---|
| Великобритания | Широко доступно | Micro-TESE сосредоточен в крупных специализированных андрологических центрах |
| Испания | Широко доступно | Один из крупнейших рынков лечения мужского бесплодия в Европе |
| Германия | Доступно | Хорошо развитая сеть урологических клиник при центрах ЭКО |
| Франция | Доступно | Процедуры обычно частично покрываются системой страхования |
| Дания | Доступно | Высокий уровень специализации андрологической хирургии |
| Португалия | Доступно | Применяется в комбинации с программами ЭКО/ИКСИ |
| Чехия | Доступно | Заметно ниже стоимость по сравнению с Западной Европой |
| Израиль | Широко доступно | Один из мировых центров компетенции по микрохирургии Micro-TESE |
| Бразилия | Доступно в крупных городах | Растущий рынок репродуктивной андрологии |
| Греция | Доступно | Часто в комплексе с программами донорства спермы при неудаче |
| Кипр | Доступно | Развивается как часть медицинского туризма |
| Украина | Доступно | Доступная стоимость в сочетании с опытными специалистами |
Израиль и Великобритания выделяются концентрацией крупных центров с опытом именно Micro-TESE — методики, которая требует особого хирургического навыка и дорогостоящего оборудования. В Испании и Германии процедуры хорошо встроены в сеть клиник ЭКО, что облегчает синхронизацию хирургического этапа с циклом партнёрши. Чехия и Украина предлагают заметно более низкую стоимость при сопоставимом уровне подготовки специалистов, что делает их популярным направлением для пар, которым важно совместить качество лечения с разумным бюджетом.
Путь от первой инъекции одного сперматозоида в яйцеклетку в 1992 году до сегодняшних микрохирургических операций под многократным увеличением — это, по сути, история одного простого, но переломного наблюдения: для зарождения новой жизни иногда нужен не миллион сперматозоидов, а ровно один, найденный там, где раньше никто не догадывался искать.