Отсутствие сперматозоидов в эякуляте ещё не означает, что их нет в организме. Три хирургических метода — и один принципиально новый взгляд на мужское бесплодие.
Диагноз «азооспермия» — отсутствие сперматозоидов в эякуляте — получают около одного процента мужчин в общей популяции и около десяти-пятнадцати процентов среди мужчин с бесплодием. Ещё двадцать лет назад этот диагноз фактически означал биологическую невозможность отцовства с собственным генетическим материалом. Сегодня это не так. Хирургические методы извлечения сперматозоидов — TESA, PESA и Micro-TESE — изменили картину радикально. Но понять, какой метод нужен конкретному мужчине, невозможно без понимания того, почему сперматозоидов нет в эякуляте.
Различие принципиальное: сперматозоиды могут не попадать в эякулят по двум совершенно разным причинам. Первая — обструктивная азооспермия: сперматозоиды производятся нормально, но не могут выйти из-за блокады в протоках. Вторая — необструктивная азооспермия: сами яички либо не производят сперматозоиды, либо производят их в ничтожно малых количествах. Это различие определяет всё — и выбор метода, и прогноз.
При обструктивной азооспермии яичко производит сперматозоиды в нормальном или близком к нормальному объёме. Проблема в том, что семявыносящий проток или придаток яичка заблокированы — из-за перенесённой инфекции, врождённого отсутствия протока, предыдущей операции (вазэктомии) или травмы. Сперматозоиды накапливаются и деградируют, не попадая в эякулят.
Для этих мужчин хирургическое извлечение относительно простое дело — с технической точки зрения. Потому что материал есть, нужно только его достать.
PESA — чрескожная аспирация эпидидимиса (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration). Тонкая игла вводится через кожу мошонки непосредственно в придаток яичка — эпидидимис. Процедура занимает несколько минут, выполняется под местной анестезией или лёгкой седацией. Полученная жидкость содержит сперматозоиды, которые сразу используются для оплодотворения или замораживаются. PESA — минимально инвазивная процедура. Она не требует разреза, оставляет минимальный дискомфорт и быстро заживает. Именно поэтому при обструктивной азооспермии она нередко является первым выбором.
TESA — чрескожная аспирация яичка (Testicular Sperm Aspiration). Игла вводится непосредственно в ткань яичка и аспирирует небольшое количество ткани вместе с жидкостью. Метод также минимально инвазивный, выполняется под анестезией. Применяется когда PESA не дала достаточного количества материала или когда проблема локализована непосредственно в яичке, а не в придатке. Сперматозоиды, извлечённые через TESA, как правило, менее зрелые, чем при PESA, поскольку они не прошли дозревание в эпидидимисе. Для оплодотворения это некритично — оплодотворение происходит методом ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), при котором один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку.
Необструктивная азооспермия — принципиально другая ситуация. Протоки в порядке, но яичко либо полностью лишено сперматогенеза (апластическая форма), либо имеет его лишь в отдельных, точечных очагах. Иглой вслепую такие очаги не найти. Именно для этого случая был разработан Micro-TESE.
Micro-TESE — микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка (Microsurgical Testicular Sperm Extraction). Хирург под операционным микроскопом с многократным увеличением делает разрез яичка и методично исследует семенные канальцы в поисках тех, которые визуально выглядят более наполненными — это признак активного сперматогенеза. Обнаруженные канальцы аккуратно извлекаются и передаются эмбриологу, который под микроскопом ищет в них живые сперматозоиды.
Процедура занимает два-четыре часа. Она требует общей анестезии и хирурга с очень высокой квалификацией и специальным оборудованием. Восстановление занимает несколько дней. Это несравнимо сложнее, чем PESA или TESA, — но для мужчин с необструктивной азооспермией это единственный реальный шанс получить собственные сперматозоиды.
Показатели успеха Micro-TESE варьируются в зависимости от причины необструктивной азооспермии. При синдроме Клайнфельтера (XXY-кариотип — одна из частых причин необструктивной азооспермии) сперматозоиды удаётся найти примерно в сорока-шестидесяти процентах случаев. При другие формах — выше или ниже. В среднем по крупным сериям — сорок-шестьдесят процентов успешных процедур. Это не мало, учитывая, что ещё несколько десятилетий назад таким пациентам предлагали только донорскую сперму.
Вне зависимости от метода извлечения, полученные сперматозоиды используются в протоколе ЭКЗ-ИКСИ. Это принципиально: обычное оплодотворение in vitro (когда сперматозоиды сами проникают в яйцеклетку) при хирургически извлечённом материале, как правило, не применяется — потому что таких сперматозоидов всегда немного, они могут быть менее подвижными, и каждый из них ценен.
Если в процессе процедуры сперматозоидов оказалось больше, чем нужно для одного цикла, излишки замораживают. Это важно: замороженный материал позволяет сделать повторные попытки ЭКЗ без повторной операции. Именно поэтому во многих клиниках хирургическое извлечение и ЭКЗ намеренно разводят по времени: сначала операция, заморозка, потом — плановый цикл ЭКЗ.
Ни PESA, ни TESA, ни тем более Micro-TESE не назначаются без предварительного обследования. Стандартный минимум включает:
Делеции AZF-региона Y-хромосомы — отдельная история, которую стоит знать. AZFa и AZFb делеции практически всегда означают полное отсутствие сперматогенеза, и Micro-TESE в этих случаях бесперспективен. AZFc делеции — мягче, при них сперматозоиды находят примерно в семидесяти процентах случаев. Генетический тест делается однократно и позволяет избежать ненужной операции.
Важный момент для пар, планирующих ЭКЗ: если мужчина имеет делецию AZFc, полученные от него сыновья унаследуют ту же делецию и, вероятно, столкнутся с теми же проблемами фертильности. Это медицинская информация, которую важно обсудить с врачом до принятия решения.
Азооспермия — диагноз, который нередко обнаруживается неожиданно: при стандартном обследовании перед ЭКЗ или при поиске донора спермы. Для мужчины, планирующего со-родительство, это важный момент: своевременное обследование позволяет либо подтвердить, что биологическое отцовство возможно с помощью хирургических методов, либо принять осознанное решение о донорской сперме.
Если мужчина с азооспермией хочет использовать собственный генетический материал в со-родительстве, логистика усложняется: нужна договорённость с клиникой, которая выполнит хирургическое извлечение, заморозит материал и затем проведёт ЭКЗ-ИКСИ с яйцеклетками женщины-со-родителя (или донорскими). Это реально — но требует дополнительного планирования и, как правило, выбора клиники, имеющей опыт в таких протоколах.
Азооспермия сегодня — не приговор биологическому отцовству. Три метода хирургического извлечения сперматозоидов — PESA, TESA и Micro-TESE — применяются в зависимости от причины и формы заболевания. При обструктивной азооспермии PESA и TESA дают высокий процент успеха. При необструктивной — Micro-TESE остаётся сложной, но реальной возможностью примерно для половины пациентов. Главное — правильное предварительное обследование, включая генетическое тестирование, которое позволяет выбрать метод и оценить перспективы ещё до первой процедуры.