Діана Чен та її колеги з дитячої лікарні Lurie Children's Hospital у Чикаго опублікували в Journal of Adolescent Health дослідження, яке показало: серед трансгендерних підлітків і молодих дорослих, що почали гормональну терапію, лише близько 20% отримали повноцінне консультування щодо збереження фертильності до початку лікування — попри те що більшість міжнародних медичних протоколів формально вимагають такої розмови. Розрив між рекомендацією і практикою тут не випадковий: рішення про перехід часто приймається в момент, коли відкладати початок гормональної терапії здається нестерпним, а питання про майбутніх дітей — далеким і абстрактним.
Тим часом ефекти гормональної терапії та гендер-афірмативних операцій на репродуктивну функцію частково незворотні, і рішення, прийняті (чи не прийняті) на старті переходу, визначають репродуктивні можливості на десятиліття вперед. Розмову про це варто вести не тому, що народження дітей має бути пріоритетом для кожної трансгендерної людини, — а тому, що рішення зберігати чи не зберігати фертильність має бути усвідомленим вибором, а не наслідком браку часу на роздуми.
Стандарти допомоги Всесвітньої професійної асоціації трансгендерного здоров'я (WPATH), найавторитетнішого міжнародного протоколу в цій галузі, прямо вимагають, щоб обговорення варіантів збереження фертильності передувало початку гормональної терапії і тим паче гонадектомії (видаленню яєчників чи яєчок) — незворотній операції, після якої збереження фертильності власними гаметами стає неможливим.
Ця вимога існує саме тому, що ефекти гормональної терапії на фертильність до кінця не вивчені й не завжди зворотні, а наслідки хірургічного втручання незворотні однозначно. Стандарт не передбачає, що кожна трансгендерна людина зобов'язана думати про майбутніх дітей, — він передбачає, що в кожного має бути можливість зробити поінформований вибір, поки цей вибір ще доступний.
Тестостеронова терапія зазвичай пригнічує овуляцію і з часом призводить до припинення менструацій, але це не є надійною контрацепцією: описані випадки настання вагітності на тлі прийому тестостерону, а сам тестостерон має тератогенний ефект — тобто може завдати шкоди розвитку плода в разі незапланованої вагітності. Довгостроковий вплив тестостерону на оваріальний резерв вивчений обмежено: наявні дані вказують, що функція яєчників у багатьох людей частково відновлюється після припинення прийому тестостерону, але це не гарантовано, особливо за багаторічного прийому, і даних щодо найтриваліших термінів використання поки що недостатньо.
Для тих, хто хоче зберегти можливість генетичного споріднення з майбутньою дитиною, доступні два основні шляхи: заморожування ооцитів (яйцеклітин) або заморожування оваріальної тканини — обидві процедури оптимально проводити до початку тестостеронової терапії або після тимчасової паузи в прийомі препарату, що само по собі може бути джерелом сильного дискомфорту, якщо людина вже почала терапію і не хоче її переривати.
Естрогенна терапія та антиандрогени поступово знижують вироблення сперматозоїдів, і з часом сперматогенез може припинитися повністю. На відміну від ефектів тестостерону на оваріальну функцію, вплив тривалої естрогенної терапії на сперматогенез вивчений дещо детальніше, але й тут ступінь і зворотність змін індивідуальні й не піддаються точному прогнозу для конкретної людини.
Кріоконсервація сперми — процедура значно менш інвазивна і доступніша за вартістю, ніж заморожування яйцеклітин, — рекомендується до початку естрогенної терапії або, за вже розпочатої терапії, якомога раніше, оскільки з кожним місяцем прийому препаратів якість і кількість сперматозоїдів, придатних для заморожування, можуть знижуватися.
Для трансгендерних підлітків, які починають терапію блокаторами гонадотропін-рилізинг гормону (GnRH-агоністами) до завершення статевого дозрівання, ситуація принципово інша: якщо за блокаторами одразу йде гормональна терапія, що відповідає гендерній ідентичності, без паузи для завершення природного дозрівання гамет, у людини можуть не сформуватися зрілі яйцеклітини чи сперматозоїди, придатні для стандартної кріоконсервації.
Це створює особливо складну, пов'язану з віком дилему: підліток і його родина мають прийняти рішення про збереження фертильності ще до того, як статеве дозрівання взагалі почалося або значно просунулося, — тобто до моменту, коли в самого підлітка може ще не бути сформованого розуміння власних репродуктивних бажань. Експериментальні методи збереження незрілої репродуктивної тканини в дітей препубертатного віку існують, але залишаються предметом досліджень, а не рутинною клінічною практикою з доведеною ефективністю.
Процедури збереження фертильності самі по собі можуть бути джерелом гендерної дисфорії, що створює унікальне психологічне навантаження, відсутнє у більшості інших людей, які зберігають фертильність (наприклад, перед лікуванням онкологічного захворювання). Трансмаскулінним людям може знадобитися вагінальне ультразвукове дослідження і забір яйцеклітин — процедури, безпосередньо пов'язані з частинами тіла, що викликають дисфорію. Трансфемінним людям може знадобитися здача зразка сперми у спосіб, асоційований з маскулінністю, від якої людина прагне дистанціюватися.
Фахівці з репродуктивної психології, які працюють з трансгендерними пацієнтами, рекомендують не розглядати цю дисфорію як привід автоматично відмовитися від збереження фертильності, але й не ігнорувати її: розмова про конкретні, адаптовані під потреби пацієнта протоколи може суттєво знизити психологічне навантаження без шкоди для медичного результату. Так, нью-йоркський Callen-Lorde Community Health Center, один із перших центрів у США, що створив програму збереження фертильності спеціально для трансгендерних пацієнтів, змінив стандартний протокол забору яйцеклітин: пацієнтам пропонують глибшу седацію, що дозволяє уникнути усвідомленого сприйняття трансвагінальної частини процедури, і присутність персоналу, навченого гендерно-коректному спілкуванню на кожному етапі візиту.
Розрив між рекомендаціями стандартів і реальною практикою пояснюється не однією причиною, а поєднанням кількох факторів. Фінансовий фактор, мабуть, найочевидніший: кріоконсервація ооцитів коштує значно дорожче за кріоконсервацію сперми, а страхове покриття цих процедур для трансгендерних пацієнтів залишається рідкістю навіть у країнах із розвиненою системою медичного страхування — почасти тому, що багато полісів класифікують збереження фертильності як «елективну» процедуру, а не як медично необхідну частину гендер-афірмативної допомоги.
Другий фактор — часовий: люди, що роками чекали можливості почати гормональну терапію, нерідко сприймають додаткову відстрочку заради консультації з фертильності як непропорційно важку ціну, особливо якщо психологічне навантаження від дисфорії вже високе. Третій фактор — інформаційний: дослідження показують, що значна частина лікарів загальної практики і навіть частина фахівців із гендер-афірмативної допомоги не мають достатніх знань про репродуктивні ефекти гормональної терапії, щоб дати пацієнту повну картину до початку лікування.
Одне з небагатьох системних досліджень на цю тему провела 2014 року гінекологиня Алексіс Лайт із колегами: вони опитали 41 трансгендерного чоловіка, у якого була вагітність після початку переходу. Майже всі учасники на момент зачаття припинили прийом тестостерону, і в більшості менструальний цикл відновився протягом кількох місяців після скасування препарату — але не в усіх і не в передбачувані терміни, що підтверджує: покладатися на швидке й гарантоване відновлення циклу не можна.
Для трансмаскулінних людей, які хочуть самі зачати й виносити дитину, ключовий практичний момент — необхідність призупинити прийом тестостерону на період зачаття і вагітності, оскільки тестостерон має доведену тератогенну дію і може завдати шкоди розвитку плода. Планування терміну особливо важливе за обмеженого часового вікна — наприклад, пов'язаного з віком чи запасом ооцитів, — тому що заздалегідь точно передбачити, через скільки місяців після скасування тестостерону відновиться овуляція в конкретної людини, неможливо.
Психологічний бік цього рішення заслуговує на окрему увагу: тимчасова відмова від тестостерону може означати тимчасове повернення фізичних характеристик, що асоціюються з дисфорією, а сама вагітність — процес, глибоко пов'язаний у культурному сприйнятті з жіночністю, — може створювати додаткове психологічне навантаження незалежно від ступеня бажаності майбутньої дитини. У дослідженні Лайт частина учасників прямо говорили про те, що саме ця невідповідність між вагітним тілом і власною гендерною ідентичністю виявилася важчою, ніж самі фізичні аспекти вагітності. Фахівці рекомендують заздалегідь, до скасування терапії, вибудувати план психологічної підтримки на весь період, а не вирішувати це завдання постфактум.
Нижче — мінімальний набір питань, які фахівці з репродуктивної медицини рекомендують обговорити до початку гормональної терапії чи хірургічного втручання, незалежно від того, чи відчувається питання майбутніх дітей актуальним прямо зараз.
Ми навмисно обмежуємося тут загальними закономірностями, а не рекомендаціями для конкретної ситуації. Питання збереження фертильності до початку чи на тлі гормональної терапії — привід для консультації з репродуктивним ендокринологом, в ідеалі таким, що має досвід роботи з трансгендерними пацієнтами. Питання психологічної підготовки до процедур збереження фертильності — привід для консультації з психологом, що спеціалізується на гендер-афірмативній і репродуктивній допомозі. Ми не заміняємо жоден із цих напрямків: наше завдання — допомогти вам сформулювати правильні запитання для потрібного фахівця, до, а не після, незворотних рішень.
Розмова про збереження фертильності під час переходу — це не розмова про те, чи повинна трансгендерна людина хотіти дітей. Це розмова про право на поінформований вибір до того, як частина репродуктивних можливостей буде втрачена незворотно. Міжнародні стандарти вимагають, щоб ця розмова відбулася заздалегідь, але на практиці вона відбувається значно рідше, ніж має бути, — почасти через брак часу і поспіх, почасти через недостатню обізнаність самих медичних фахівців.
MAPASGEN
Join thousands building families on their own terms.
Join Free