Diane Chen y sus colegas del Lurie Children's Hospital de Chicago publicaron en el Journal of Adolescent Health un estudio que mostraba que, entre los adolescentes y adultos jóvenes trans que habían iniciado terapia hormonal, solo alrededor del 20% había recibido asesoramiento completo sobre preservación de la fertilidad antes de comenzar el tratamiento, pese a que la mayoría de los protocolos médicos internacionales exigen formalmente esa conversación. La brecha entre la recomendación y la práctica no es casual: la decisión de iniciar la transición suele tomarse en un momento en que posponer el inicio de la terapia hormonal resulta insoportable, mientras que la cuestión de los futuros hijos parece lejana y abstracta.
Sin embargo, los efectos de la terapia hormonal y de las cirugías de afirmación de género sobre la función reproductiva son en parte irreversibles, y las decisiones tomadas —o no tomadas— al inicio de la transición determinan las posibilidades reproductivas durante décadas. Vale la pena tener esta conversación no porque tener hijos deba ser una prioridad para toda persona trans, sino porque la decisión de preservar o no la fertilidad debería ser una elección consciente, y no la consecuencia de no haber tenido tiempo para pensarlo.
Los Estándares de Atención de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), el protocolo internacional más autorizado en este campo, exigen explícitamente que se hable de las opciones de preservación de la fertilidad antes de iniciar la terapia hormonal, y con mayor razón antes de una gonadectomía (extirpación de ovarios o testículos), una intervención irreversible tras la cual preservar la fertilidad con las propias células reproductoras se vuelve imposible.
Esta exigencia existe precisamente porque los efectos de la terapia hormonal sobre la fertilidad no se conocen del todo ni son siempre reversibles, mientras que las consecuencias de una intervención quirúrgica son inequívocamente definitivas. El estándar no presupone que toda persona trans deba plantearse tener hijos en el futuro; presupone que cada persona debe tener la posibilidad de tomar una decisión informada mientras esa opción todavía está disponible.
La terapia con testosterona suele suprimir la ovulación y, con el tiempo, provoca el cese de la menstruación, pero no constituye un método anticonceptivo fiable: se han documentado embarazos en personas que tomaban testosterona, y la propia testosterona tiene un efecto teratogénico, es decir, puede dañar el desarrollo fetal en caso de embarazo no planificado. El efecto a largo plazo de la testosterona sobre la reserva ovárica se ha estudiado de forma limitada: los datos disponibles indican que la función ovárica se recupera parcialmente en muchas personas tras suspender la testosterona, pero esto no está garantizado, especialmente tras años de uso, y todavía faltan datos suficientes sobre los periodos de uso más prolongados.
Para quienes desean conservar la posibilidad de un vínculo genético con un futuro hijo, existen dos vías principales: la congelación de ovocitos (óvulos) o la congelación de tejido ovárico; lo ideal es realizar ambos procedimientos antes de iniciar la terapia con testosterona, o tras una pausa temporal en su toma, lo cual puede resultar en sí mismo muy incómodo si la persona ya ha empezado la terapia y no desea interrumpirla.
La terapia con estrógenos y los antiandrógenos reducen progresivamente la producción de espermatozoides, y con el tiempo la espermatogénesis puede detenerse por completo. A diferencia de los efectos de la testosterona sobre la función ovárica, el impacto de la terapia prolongada con estrógenos sobre la espermatogénesis se ha estudiado con algo más de detalle, aunque también aquí el grado y la reversibilidad de los cambios son individuales y no pueden predecirse con precisión para una persona concreta.
La criopreservación de esperma —un procedimiento considerablemente menos invasivo y más económico que la congelación de óvulos— se recomienda antes de iniciar la terapia con estrógenos o, si esta ya ha comenzado, lo antes posible, ya que con cada mes adicional de tratamiento puede disminuir la calidad y la cantidad de espermatozoides aptos para congelar.
Para los adolescentes trans que inician tratamiento con agonistas de la GnRH (bloqueadores de la pubertad) antes de completar la pubertad, la situación es radicalmente distinta: si a los bloqueadores les sigue directamente la terapia hormonal acorde con la identidad de género, sin una pausa para que la maduración natural de las células reproductoras se complete, es posible que la persona nunca llegue a desarrollar óvulos o espermatozoides maduros aptos para una criopreservación estándar.
Esto genera un dilema especialmente complejo ligado a la edad: el adolescente y su familia deben decidir sobre la preservación de la fertilidad antes de que la pubertad siquiera haya comenzado, o cuando apenas ha avanzado, es decir, antes de que el propio adolescente pueda tener una comprensión formada de sus propios deseos reproductivos. Existen métodos experimentales para preservar tejido reproductivo inmaduro en niños prepuberales, pero siguen siendo objeto de investigación y no una práctica clínica rutinaria de eficacia demostrada.
Los propios procedimientos de preservación de la fertilidad pueden ser fuente de disforia de género, lo que genera una carga psicológica única, ausente en la mayoría de las demás personas que preservan su fertilidad (por ejemplo, antes de un tratamiento oncológico). Las personas transmasculinas pueden necesitar una ecografía transvaginal y una extracción de óvulos, procedimientos directamente relacionados con partes del cuerpo que provocan disforia. Las personas transfemeninas pueden necesitar recoger una muestra de semen de una manera asociada a una masculinidad de la que buscan distanciarse.
Los especialistas en psicología reproductiva que trabajan con pacientes trans recomiendan no considerar esta disforia como motivo automático para renunciar a la preservación de la fertilidad, pero tampoco ignorarla: hablar de protocolos concretos, adaptados a las necesidades de la persona, puede reducir considerablemente la carga psicológica sin perjudicar el resultado médico. El Callen-Lorde Community Health Center de Nueva York, uno de los primeros centros de EE. UU. en crear un programa de preservación de la fertilidad específico para pacientes trans, adaptó su protocolo estándar de extracción de óvulos: ofrece a las pacientes una sedación más profunda que evita la percepción consciente de la parte transvaginal del procedimiento, junto con personal formado en comunicación respetuosa con la identidad de género en cada etapa de la visita.
La brecha entre las recomendaciones de los estándares y la práctica real no se explica por una sola causa, sino por la combinación de varios factores. El factor económico es quizá el más evidente: la criopreservación de ovocitos cuesta considerablemente más que la de esperma, y la cobertura de estos procedimientos por los seguros sigue siendo poco frecuente para pacientes trans, incluso en países con sistemas de salud bien desarrollados, en parte porque muchas pólizas clasifican la preservación de la fertilidad como un procedimiento «electivo» y no como una parte médicamente necesaria de la atención de afirmación de género.
Un segundo factor es el tiempo: las personas que han esperado años para poder iniciar la terapia hormonal a menudo perciben un retraso adicional para el asesoramiento sobre fertilidad como un coste desproporcionadamente alto, sobre todo si la carga psicológica de la disforia ya es elevada. Un tercer factor es la información: las investigaciones muestran que buena parte de los médicos de atención primaria, e incluso algunos especialistas en atención de afirmación de género, no cuentan con conocimientos suficientes sobre los efectos reproductivos de la terapia hormonal como para ofrecer al paciente un panorama completo antes de iniciar el tratamiento.
Uno de los pocos estudios sistemáticos sobre este tema lo realizó en 2014 la ginecóloga Alexis Light junto con sus colegas: encuestaron a 41 hombres trans que habían estado embarazados después de iniciar su transición. Casi todos los participantes habían dejado la testosterona en el momento de la concepción, y en la mayoría el ciclo menstrual se reanudó en los meses siguientes a la suspensión del medicamento, aunque no en todos los casos ni en plazos predecibles, lo que confirma que no se puede confiar en una recuperación rápida y garantizada del ciclo.
Para las personas transmasculinas que desean concebir y llevar a término un embarazo por sí mismas, el punto práctico clave es la necesidad de suspender la testosterona durante la concepción y el embarazo, ya que la testosterona tiene un efecto teratogénico comprobado y puede dañar el desarrollo fetal. La planificación del momento es especialmente importante cuando existe una ventana temporal limitada —por ejemplo, ligada a la edad o a la reserva ovárica—, porque no es posible predecir con antelación cuántos meses después de suspender la testosterona se reanudará la ovulación en una persona concreta.
El aspecto psicológico de esta decisión merece atención aparte: dejar la testosterona de forma temporal puede implicar el regreso también temporal de características físicas asociadas a la disforia, y el propio embarazo —un proceso profundamente vinculado en la percepción cultural a la feminidad— puede generar una carga psicológica adicional, independientemente de cuán deseado sea el futuro hijo. En el estudio de Light, algunos participantes describieron directamente que precisamente ese desajuste entre el cuerpo embarazado y su propia identidad de género resultó más difícil de sobrellevar que los aspectos físicos del propio embarazo. Los especialistas recomiendan elaborar de antemano, antes de suspender la terapia, un plan de apoyo psicológico para todo el periodo, en lugar de abordarlo después de los hechos.
A continuación, el conjunto mínimo de cuestiones que los especialistas en medicina reproductiva recomiendan hablar antes de iniciar la terapia hormonal o la cirugía, independientemente de si la cuestión de los futuros hijos se siente relevante en este momento.
Aquí nos limitamos deliberadamente a patrones generales, no a recomendaciones para una situación concreta. Las dudas sobre la preservación de la fertilidad antes o durante la terapia hormonal son motivo para consultar a un endocrinólogo reproductivo, idealmente con experiencia en pacientes trans. Las dudas sobre la preparación psicológica para los procedimientos de preservación de la fertilidad son motivo para consultar a un psicólogo especializado en atención de afirmación de género y reproductiva. No sustituimos ninguna de estas vías: nuestro objetivo es ayudarle a formular las preguntas adecuadas para el especialista correspondiente, antes, y no después, de tomar decisiones irreversibles.
La conversación sobre la preservación de la fertilidad durante la transición no trata de si una persona trans debe querer tener hijos. Trata del derecho a una decisión informada antes de que parte de las opciones reproductivas se pierda de forma irreversible. Los estándares internacionales exigen que esta conversación tenga lugar con antelación, pero en la práctica ocurre con mucha menos frecuencia de la debida, en parte por la falta de tiempo y las prisas, en parte por el desconocimiento de los propios especialistas médicos.
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