Диана Чен и её коллеги из детской больницы Lurie Children's Hospital в Чикаго опубликовали в Journal of Adolescent Health исследование, показавшее: среди трансгендерных подростков и молодых взрослых, начавших гормональную терапию, лишь около 20% получили полноценное консультирование по сохранению фертильности до начала лечения — притом что большинство международных медицинских протоколов формально требуют такого разговора. Разрыв между рекомендацией и практикой здесь не случаен: решение о переходе часто принимается в момент, когда откладывать начало гормональной терапии кажется невыносимым, а вопрос о будущих детях — далёким и абстрактным.
Между тем эффекты гормональной терапии и гендер-афирмативных операций на репродуктивную функцию частично необратимы, и решения, принятые (или не принятые) на старте перехода, определяют репродуктивные возможности на десятилетия вперёд. Разговор об этом стоит вести не потому, что рождение детей должно быть приоритетом для каждого трансгендерного человека, — а потому, что решение сохранять или не сохранять фертильность должно быть осознанным выбором, а не следствием нехватки времени на размышление.
Стандарты помощи Всемирной профессиональной ассоциации трансгендерного здоровья (WPATH), наиболее авторитетного международного протокола в этой области, прямо требуют, чтобы обсуждение вариантов сохранения фертильности предшествовало началу гормональной терапии и уж тем более гонадэктомии (удалению яичников или яичек) — необратимой операции, после которой сохранение фертильности собственными гаметами становится невозможным.
Это требование существует именно потому, что эффекты гормональной терапии на фертильность до конца не изучены и не всегда обратимы, а последствия хирургического вмешательства необратимы однозначно. Стандарт не предполагает, что каждый трансгендерный человек обязан задумываться о будущих детях, — он предполагает, что у каждого должна быть возможность сделать информированный выбор, пока этот выбор ещё доступен.
Тестостероновая терапия обычно подавляет овуляцию и со временем приводит к прекращению менструаций, но это не является надёжной контрацепцией: описаны случаи наступления беременности на фоне приёма тестостерона, и сам тестостерон обладает тератогенным эффектом — то есть может нанести вред развитию плода при незапланированной беременности. Долгосрочное влияние тестостерона на овариальный резерв изучено ограниченно: имеющиеся данные указывают, что функция яичников у многих людей частично восстанавливается после прекращения приёма тестостерона, но это не гарантировано, особенно при многолетнем приёме, и данных о самых длительных сроках использования пока недостаточно.
Для тех, кто хочет сохранить возможность генетического родства с будущим ребёнком, доступны два основных пути: заморозка ооцитов (яйцеклеток) или заморозка овариальной ткани — обе процедуры оптимально проводить до начала тестостероновой терапии или после временной паузы в приёме препарата, что само по себе может быть источником сильного дискомфорта, если человек уже начал терапию и не хочет её прерывать.
Эстрогенная терапия и антиандрогены постепенно снижают выработку сперматозоидов, и со временем сперматогенез может прекратиться полностью. В отличие от эффектов тестостерона на овариальную функцию, влияние длительной эстрогенной терапии на сперматогенез изучено несколько подробнее, но и здесь степень и обратимость изменений индивидуальны и не поддаются точному прогнозу для конкретного человека.
Криоконсервация спермы — процедура значительно менее инвазивная и более доступная по стоимости, чем заморозка яйцеклеток, — рекомендуется до начала эстрогенной терапии или, при уже начатой терапии, как можно раньше, поскольку с каждым месяцем приёма препаратов качество и количество сперматозоидов, пригодных для заморозки, может снижаться.
Для трансгендерных подростков, начинающих терапию блокаторами гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-агонистами) до завершения полового созревания, ситуация принципиально иная: если за блокаторами следует сразу гормональная терапия, соответствующая гендерной идентичности, без паузы для завершения естественного созревания гамет, у человека может не сформироваться зрелых яйцеклеток или сперматозоидов, пригодных для стандартной криоконсервации.
Это создаёт особенно сложную возрастную дилемму: подросток и его семья должны принять решение о сохранении фертильности до того, как половое созревание вообще началось или значительно продвинулось, — то есть до момента, когда у самого подростка может ещё не быть сформированного понимания собственных репродуктивных желаний. Экспериментальные методы сохранения незрелой репродуктивной ткани у детей препубертатного возраста существуют, но остаются предметом исследований, а не рутинной клинической практикой с доказанной эффективностью.
Процедуры сохранения фертильности сами по себе могут быть источником гендерной дисфории, что создаёт уникальную психологическую нагрузку, отсутствующую у большинства других людей, сохраняющих фертильность (например, перед лечением онкологического заболевания). Трансмаскулинным людям может потребоваться вагинальное ультразвуковое исследование и забор яйцеклеток — процедуры, напрямую связанные с частями тела, вызывающими дисфорию. Трансфеминным людям может потребоваться сбор образца спермы способом, ассоциирующимся с маскулинностью, от которой человек стремится дистанцироваться.
Специалисты по репродуктивной психологии, работающие с трансгендерными пациентами, рекомендуют не рассматривать эту дисфорию как повод автоматически отказаться от сохранения фертильности, но и не игнорировать её: разговор о конкретных, адаптированных под потребности пациента протоколах может существенно снизить психологическую нагрузку без ущерба медицинскому результату. Так, нью-йоркский Callen-Lorde Community Health Center, один из первых центров в США, создавших программу сохранения фертильности специально для трансгендерных пациентов, изменил стандартный протокол забора яйцеклеток: пациентам предлагают более глубокую седацию, позволяющую избежать осознанного восприятия трансвагинальной части процедуры, и присутствие персонала, обученного гендерно-корректному общению на каждом этапе визита.
Разрыв между рекомендациями стандартов и реальной практикой объясняется не одной причиной, а сочетанием нескольких факторов. Финансовый фактор, пожалуй, наиболее очевиден: криоконсервация ооцитов стоит значительно дороже криоконсервации спермы, а страховое покрытие этих процедур для трансгендерных пациентов остаётся редкостью даже в странах с развитой системой медицинского страхования — отчасти потому, что многие полисы классифицируют сохранение фертильности как «элективную» процедуру, а не как медицински необходимую часть гендер-афирмативной помощи.
Второй фактор — временной: люди, годами ожидавшие возможности начать гормональную терапию, нередко воспринимают дополнительную отсрочку ради консультации по фертильности как непропорционально тяжёлую цену, особенно если психологическая нагрузка от дисфории уже высока. Третий фактор — информационный: исследования показывают, что значительная часть врачей общей практики и даже части специалистов по гендер-афирмативной помощи не обладают достаточными знаниями о репродуктивных эффектах гормональной терапии, чтобы дать пациенту полную картину до начала лечения.
Одно из немногих системных исследований на эту тему провела в 2014 году гинеколог Алексис Лайт с коллегами: они опросили 41 трансгендерного мужчину, у которого была беременность после начала перехода. Почти все участники к моменту зачатия прекратили приём тестостерона, и у большинства менструальный цикл возобновился в течение нескольких месяцев после отмены препарата — но не у всех и не в предсказуемые сроки, что подтверждает: полагаться на быстрое и гарантированное восстановление цикла нельзя.
Для трансмаскулинных людей, которые хотят сами зачать и выносить ребёнка, ключевой практический момент — необходимость приостановить приём тестостерона на период зачатия и беременности, поскольку тестостерон обладает доказанным тератогенным действием и может нанести вред развитию плода. Планирование срока особенно важно при ограниченном временном окне — например, связанном с возрастом или запасом ооцитов, — потому что заранее точно предсказать, через сколько месяцев после отмены тестостерона восстановится овуляция у конкретного человека, невозможно.
Психологическая сторона этого решения заслуживает отдельного внимания: временный отказ от тестостерона может означать временное возвращение физических характеристик, ассоциирующихся с дисфорией, а сама беременность — процесс, глубоко связанный в культурном восприятии с женственностью, — может создавать дополнительную психологическую нагрузку независимо от степени желанности будущего ребёнка. В исследовании Лайт часть участников напрямую говорили о том, что именно это несоответствие между беременным телом и собственной гендерной идентичностью оказалось тяжелее, чем сами физические аспекты беременности. Специалисты рекомендуют заранее, до отмены терапии, выстроить план психологической поддержки на весь период, а не решать эту задачу постфактум.
Ниже — минимальный набор вопросов, которые специалисты по репродуктивной медицине рекомендуют обсудить до начала гормональной терапии или хирургического вмешательства, вне зависимости от того, ощущается ли вопрос будущих детей актуальным прямо сейчас.
Мы намеренно ограничиваемся здесь общими закономерностями, а не рекомендациями для конкретной ситуации. Вопросы сохранения фертильности до начала или на фоне гормональной терапии — повод для консультации с репродуктивным эндокринологом, в идеале имеющим опыт работы с трансгендерными пациентами. Вопросы психологической подготовки к процедурам сохранения фертильности — повод для консультации с психологом, специализирующимся на гендерно-афирмативной и репродуктивной помощи. Мы не заменяем ни одно из этих направлений: наша задача — помочь вам сформулировать правильные вопросы для нужного специалиста, до, а не после, необратимых решений.
Разговор о сохранении фертильности при переходе — это не разговор о том, должен ли трансгендерный человек хотеть детей. Это разговор о праве на информированный выбор до того, как часть репродуктивных возможностей будет утрачена необратимо. Международные стандарты требуют, чтобы этот разговор состоялся заранее, но на практике он происходит значительно реже, чем должен, — отчасти из-за нехватки времени и спешки, отчасти из-за недостаточной осведомлённости самих медицинских специалистов.
MAPASGEN
Join thousands building families on their own terms.
Join Free