Diane Chen und ihre Kolleginnen und Kollegen vom Lurie Children's Hospital in Chicago veröffentlichten im Journal of Adolescent Health eine Studie, die zeigte: Unter transgeschlechtlichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die eine Hormontherapie begonnen hatten, erhielten nur etwa 20 % vor Behandlungsbeginn eine umfassende Beratung zum Fertilitätserhalt – obwohl die meisten internationalen medizinischen Protokolle ein solches Gespräch formal vorschreiben. Die Kluft zwischen Empfehlung und Praxis ist hier kein Zufall: Die Entscheidung zur Transition fällt oft in einem Moment, in dem ein Aufschub des Beginns der Hormontherapie unerträglich erscheint, während die Frage nach künftigen Kindern fern und abstrakt wirkt.
Dabei sind die Auswirkungen von Hormontherapie und geschlechtsangleichenden Operationen auf die Fortpflanzungsfähigkeit teilweise irreversibel, und Entscheidungen, die zu Beginn der Transition getroffen – oder nicht getroffen – werden, prägen die reproduktiven Möglichkeiten für Jahrzehnte. Dieses Gespräch lohnt sich nicht, weil das Bekommen von Kindern für jede transgeschlechtliche Person Priorität haben sollte, sondern weil die Entscheidung, die Fruchtbarkeit zu erhalten oder nicht zu erhalten, eine bewusste Wahl sein sollte – und keine Folge von Zeitmangel zum Nachdenken.
Die Standards of Care der World Professional Association for Transgender Health (WPATH), das maßgeblichste internationale Protokoll auf diesem Gebiet, verlangen ausdrücklich, dass die Möglichkeiten des Fertilitätserhalts besprochen werden, bevor eine Hormontherapie beginnt – und erst recht vor einer Gonadektomie (Entfernung von Eierstöcken oder Hoden), einem irreversiblen Eingriff, nach dem der Erhalt der Fruchtbarkeit mit eigenen Keimzellen unmöglich wird.
Diese Vorgabe besteht gerade deshalb, weil die Auswirkungen der Hormontherapie auf die Fruchtbarkeit nicht vollständig erforscht und nicht immer reversibel sind, während die Folgen eines chirurgischen Eingriffs eindeutig endgültig sind. Der Standard geht nicht davon aus, dass jede transgeschlechtliche Person über künftige Kinder nachdenken muss – er geht davon aus, dass jede Person die Möglichkeit haben sollte, eine informierte Entscheidung zu treffen, solange diese Wahl noch offensteht.
Eine Testosterontherapie unterdrückt in der Regel den Eisprung und führt mit der Zeit zum Ausbleiben der Menstruation, ist aber keine zuverlässige Verhütung: Es sind Fälle von Schwangerschaften unter Testosterontherapie dokumentiert, und Testosteron selbst wirkt teratogen – kann also bei einer ungeplanten Schwangerschaft die Entwicklung des Fötus schädigen. Die langfristige Wirkung von Testosteron auf die ovarielle Reserve ist nur begrenzt erforscht: Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass sich die Eierstockfunktion bei vielen Menschen nach Absetzen des Testosterons teilweise erholt, dies ist jedoch nicht garantiert, besonders bei langjähriger Einnahme, und zu den längsten Anwendungszeiträumen liegen bislang zu wenige Daten vor.
Für alle, die die Möglichkeit einer genetischen Verwandtschaft mit einem künftigen Kind bewahren möchten, stehen zwei Hauptwege offen: das Einfrieren von Eizellen (Oozyten) oder das Einfrieren von Eierstockgewebe – beide Verfahren sollten idealerweise vor Beginn der Testosterontherapie durchgeführt werden, oder nach einer vorübergehenden Unterbrechung der Einnahme, was für sich genommen erhebliches Unbehagen auslösen kann, wenn jemand die Therapie bereits begonnen hat und sie nicht unterbrechen möchte.
Östrogentherapie und Antiandrogene senken schrittweise die Spermienproduktion, und mit der Zeit kann die Spermatogenese vollständig zum Erliegen kommen. Anders als die Wirkung von Testosteron auf die Eierstockfunktion ist der Einfluss einer langfristigen Östrogentherapie auf die Spermatogenese etwas ausführlicher erforscht, doch auch hier sind Ausmaß und Reversibilität der Veränderungen individuell und lassen sich für eine bestimmte Person nicht genau vorhersagen.
Die Kryokonservierung von Spermien – ein deutlich weniger invasives und kostengünstigeres Verfahren als das Einfrieren von Eizellen – wird vor Beginn der Östrogentherapie empfohlen, oder, falls die Therapie bereits begonnen hat, so früh wie möglich, da sich mit jedem weiteren Monat der Medikamenteneinnahme Qualität und Menge der zum Einfrieren geeigneten Spermien verringern können.
Für transgeschlechtliche Jugendliche, die vor Abschluss der Pubertät eine Behandlung mit GnRH-Agonisten (Pubertätsblockern) beginnen, stellt sich die Lage grundlegend anders dar: Folgt den Blockern unmittelbar eine der Geschlechtsidentität entsprechende Hormontherapie, ohne Pause für den natürlichen Abschluss der Keimzellreifung, bilden sich möglicherweise keine reifen Eizellen oder Spermien, die für eine übliche Kryokonservierung geeignet wären.
Das schafft ein besonders schwieriges, altersbedingtes Dilemma: Der oder die Jugendliche und die Familie müssen sich über den Erhalt der Fruchtbarkeit entscheiden, bevor die Pubertät überhaupt begonnen hat oder nur wenig fortgeschritten ist – also zu einem Zeitpunkt, an dem der oder die Jugendliche selbst möglicherweise noch kein ausgeprägtes Verständnis der eigenen reproduktiven Wünsche hat. Experimentelle Methoden zur Konservierung unreifen Fortpflanzungsgewebes bei präpubertären Kindern existieren, bleiben jedoch Gegenstand der Forschung und keine routinemäßige klinische Praxis mit nachgewiesener Wirksamkeit.
Verfahren zum Fertilitätserhalt können selbst Auslöser geschlechtsbezogener Dysphorie sein, was eine einzigartige psychologische Belastung schafft, die bei den meisten anderen Menschen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten (etwa vor einer Krebsbehandlung), nicht auftritt. Transmaskuline Menschen benötigen unter Umständen eine transvaginale Ultraschalluntersuchung und eine Eizellentnahme – Verfahren, die unmittelbar Körperteile betreffen, die Dysphorie auslösen. Transfeminine Menschen müssen möglicherweise eine Samenprobe auf eine Weise abgeben, die mit einer Männlichkeit assoziiert ist, von der sie sich distanzieren möchten.
Fachleute für reproduktive Psychologie, die mit transgeschlechtlichen Patientinnen und Patienten arbeiten, empfehlen, diese Dysphorie weder automatisch als Grund zu betrachten, auf den Fertilitätserhalt zu verzichten, noch sie zu ignorieren: Ein Gespräch über konkrete, an die Bedürfnisse der Person angepasste Protokolle kann die psychologische Belastung erheblich verringern, ohne das medizinische Ergebnis zu beeinträchtigen. Das Callen-Lorde Community Health Center in New York, eines der ersten Zentren in den USA, das ein Programm zum Fertilitätserhalt speziell für transgeschlechtliche Patientinnen und Patienten aufbaute, passte das Standardprotokoll der Eizellentnahme entsprechend an: Patientinnen wird eine tiefere Sedierung angeboten, die eine bewusste Wahrnehmung des transvaginalen Teils des Eingriffs vermeidet, ergänzt durch Personal, das in jeder Phase des Besuchs für geschlechtssensible Kommunikation geschult ist.
Die Kluft zwischen standardbasierten Empfehlungen und tatsächlicher Praxis lässt sich nicht durch eine einzelne Ursache erklären, sondern durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren. Der finanzielle Faktor ist wohl der offensichtlichste: Die Kryokonservierung von Eizellen kostet erheblich mehr als die von Spermien, und die Kostenübernahme dieser Verfahren durch Versicherungen bleibt für transgeschlechtliche Patientinnen und Patienten selbst in Ländern mit gut ausgebautem Krankenversicherungssystem selten – teils weil viele Policen den Fertilitätserhalt als „elektiven" Eingriff einstufen und nicht als medizinisch notwendigen Teil geschlechtsangleichender Behandlung.
Ein zweiter Faktor ist die Zeit: Menschen, die jahrelang auf die Möglichkeit gewartet haben, eine Hormontherapie zu beginnen, empfinden eine zusätzliche Verzögerung für eine Fertilitätsberatung oft als unverhältnismäßig hohen Preis, besonders wenn die psychische Belastung durch die Dysphorie bereits hoch ist. Ein dritter Faktor ist die Informationslage: Studien zeigen, dass ein erheblicher Teil der Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner und selbst mancher auf geschlechtsangleichende Behandlung spezialisierten Fachleute nicht über ausreichende Kenntnisse der reproduktiven Auswirkungen der Hormontherapie verfügt, um Patientinnen und Patienten vor Behandlungsbeginn ein vollständiges Bild zu vermitteln.
Eine der wenigen systematischen Studien zu diesem Thema führte 2014 die Gynäkologin Alexis Light mit Kolleginnen und Kollegen durch: Sie befragten 41 Transmänner, die nach Beginn ihrer Transition schwanger gewesen waren. Fast alle Teilnehmer hatten zum Zeitpunkt der Empfängnis das Testosteron abgesetzt, und bei den meisten kehrte der Menstruationszyklus innerhalb weniger Monate nach Absetzen des Präparats zurück – jedoch nicht bei allen und nicht in vorhersehbarem Zeitrahmen, was bestätigt: Auf eine schnelle und garantierte Wiederherstellung des Zyklus kann man sich nicht verlassen.
Für transmaskuline Menschen, die selbst schwanger werden und ein Kind austragen möchten, ist der zentrale praktische Punkt die Notwendigkeit, die Testosteroneinnahme während Empfängnis und Schwangerschaft zu pausieren, da Testosteron nachweislich teratogen wirkt und die fetale Entwicklung schädigen kann. Die zeitliche Planung ist besonders wichtig bei einem begrenzten Zeitfenster – etwa aufgrund des Alters oder der Eizellreserve –, da sich nicht im Voraus genau vorhersagen lässt, nach wie vielen Monaten nach Absetzen des Testosterons der Eisprung bei einer bestimmten Person wieder einsetzt.
Die psychologische Seite dieser Entscheidung verdient besondere Aufmerksamkeit: Das vorübergehende Absetzen von Testosteron kann die vorübergehende Rückkehr körperlicher Merkmale bedeuten, die mit Dysphorie verbunden sind, und die Schwangerschaft selbst – ein Prozess, der in der kulturellen Wahrnehmung eng mit Weiblichkeit verknüpft ist – kann unabhängig davon, wie sehr das künftige Kind gewünscht ist, zusätzliche psychische Belastung erzeugen. In Lights Studie beschrieben manche Teilnehmer direkt, dass gerade diese Diskrepanz zwischen dem schwangeren Körper und der eigenen Geschlechtsidentität schwerer wog als die körperlichen Aspekte der Schwangerschaft selbst. Fachleute empfehlen, bereits vor dem Absetzen der Therapie einen Plan für psychologische Unterstützung für die gesamte Zeitspanne zu erstellen, statt dies erst im Nachhinein anzugehen.
Im Folgenden das Mindestmaß an Fragen, die Fachleute für Reproduktionsmedizin empfehlen, vor Beginn einer Hormontherapie oder eines chirurgischen Eingriffs zu besprechen – unabhängig davon, ob die Frage nach künftigen Kindern gerade jetzt relevant erscheint.
Wir beschränken uns hier bewusst auf allgemeine Muster statt auf Empfehlungen für eine konkrete Situation. Fragen zum Fertilitätserhalt vor oder während einer Hormontherapie sind ein Anlass, eine Reproduktionsendokrinologin bzw. einen -endokrinologen zu konsultieren, idealerweise mit Erfahrung in der Behandlung transgeschlechtlicher Patientinnen und Patienten. Fragen zur psychologischen Vorbereitung auf Fertilitätserhalt-Verfahren sind ein Anlass, eine auf geschlechtsangleichende und reproduktive Versorgung spezialisierte Psychologin bzw. einen Psychologen zu konsultieren. Wir ersetzen keinen dieser Wege: Unser Ziel ist es, Ihnen zu helfen, die richtigen Fragen für die richtige Fachperson zu formulieren – vor, nicht nach irreversiblen Entscheidungen.
Das Gespräch über den Fertilitätserhalt bei geschlechtsangleichender Behandlung ist kein Gespräch darüber, ob eine transgeschlechtliche Person Kinder haben möchte. Es ist ein Gespräch über das Recht auf eine informierte Entscheidung, bevor ein Teil der reproduktiven Möglichkeiten unwiederbringlich verloren geht. Internationale Standards verlangen, dass dieses Gespräch im Voraus stattfindet, doch in der Praxis geschieht dies deutlich seltener, als es sollte – teils wegen Zeitdrucks und Eile, teils wegen mangelnden Wissens bei den medizinischen Fachpersonen selbst.
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