Diane Chen et ses collègues du Lurie Children's Hospital de Chicago ont publié dans le Journal of Adolescent Health une étude montrant que, parmi les adolescents et jeunes adultes trans ayant débuté une hormonothérapie, seuls environ 20 % avaient bénéficié d'un accompagnement complet sur la préservation de la fertilité avant le début du traitement — alors même que la plupart des protocoles médicaux internationaux exigent formellement cette discussion. L'écart entre la recommandation et la pratique n'est pas fortuit ici : la décision de transitionner est souvent prise à un moment où repousser le début de l'hormonothérapie semble insupportable, tandis que la question des futurs enfants paraît lointaine et abstraite.
Or les effets de l'hormonothérapie et des chirurgies d'affirmation de genre sur la fonction reproductive sont en partie irréversibles, et les décisions prises — ou non prises — au début de la transition déterminent les possibilités reproductives pour des décennies. Cette conversation mérite d'avoir lieu non pas parce qu'avoir des enfants devrait être une priorité pour chaque personne trans, mais parce que le choix de préserver ou non sa fertilité devrait être une décision réfléchie, et non la conséquence d'un manque de temps pour y penser.
Les Standards de soins de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH), le protocole international faisant le plus autorité dans ce domaine, exigent explicitement que les options de préservation de la fertilité soient abordées avant le début de l'hormonothérapie, et a fortiori avant une gonadectomie (ablation des ovaires ou des testicules) — une intervention irréversible après laquelle préserver sa fertilité au moyen de ses propres gamètes devient impossible.
Cette exigence existe précisément parce que les effets de l'hormonothérapie sur la fertilité ne sont pas entièrement connus et ne sont pas toujours réversibles, tandis que les conséquences d'une intervention chirurgicale sont, elles, définitives sans ambiguïté. La norme ne suppose pas que chaque personne trans doive envisager d'avoir des enfants à l'avenir — elle suppose que chacun doit avoir la possibilité de faire un choix éclairé tant que ce choix reste encore ouvert.
Le traitement à la testostérone supprime généralement l'ovulation et finit par entraîner l'arrêt des règles, mais ce n'est pas une contraception fiable : des grossesses ont été documentées chez des personnes sous testostérone, et la testostérone elle-même est tératogène — elle peut donc nuire au développement du fœtus en cas de grossesse non planifiée. L'effet à long terme de la testostérone sur la réserve ovarienne n'est que partiellement étudié : les données disponibles indiquent que la fonction ovarienne se rétablit partiellement chez de nombreuses personnes après l'arrêt de la testostérone, mais cela n'est pas garanti, en particulier après une prise prolongée sur plusieurs années, et les données concernant les durées d'utilisation les plus longues restent encore insuffisantes.
Pour celles et ceux qui souhaitent conserver la possibilité d'un lien génétique avec un futur enfant, deux voies principales existent : la congélation d'ovocytes ou la congélation de tissu ovarien — les deux procédures étant idéalement réalisées avant le début du traitement à la testostérone, ou après une pause temporaire de ce traitement, ce qui peut en soi être source d'un inconfort important si la personne a déjà commencé le traitement et ne souhaite pas l'interrompre.
Le traitement par œstrogènes et anti-androgènes réduit progressivement la production de spermatozoïdes, et la spermatogenèse peut, avec le temps, s'arrêter complètement. Contrairement aux effets de la testostérone sur la fonction ovarienne, l'impact d'un traitement œstrogénique prolongé sur la spermatogenèse a été étudié de manière un peu plus approfondie, mais là aussi, l'ampleur et la réversibilité des changements sont propres à chaque personne et ne peuvent être prédites avec précision.
La cryoconservation du sperme — une procédure nettement moins invasive et moins coûteuse que la congélation d'ovocytes — est recommandée avant le début du traitement œstrogénique ou, si le traitement a déjà commencé, le plus tôt possible, car chaque mois supplémentaire de traitement peut réduire la qualité et la quantité de spermatozoïdes pouvant être congelés.
Pour les adolescents trans qui débutent un traitement par agonistes de la GnRH (bloqueurs de puberté) avant la fin de la puberté, la situation est fondamentalement différente : si les bloqueurs sont directement suivis d'une hormonothérapie correspondant à l'identité de genre, sans pause permettant l'achèvement naturel de la maturation des gamètes, la personne peut ne jamais développer d'ovules ou de spermatozoïdes matures adaptés à une cryoconservation standard.
Cela crée un dilemme particulièrement difficile, lié à l'âge : l'adolescent et sa famille doivent se prononcer sur la préservation de la fertilité avant même que la puberté n'ait commencé, ou alors qu'elle n'a que peu progressé — c'est-à-dire avant que l'adolescent lui-même n'ait pu se forger une compréhension de ses propres souhaits en matière de reproduction. Des méthodes expérimentales de préservation de tissu reproductif immature chez les enfants prépubères existent, mais elles demeurent un sujet de recherche plutôt qu'une pratique clinique courante à l'efficacité démontrée.
Les procédures de préservation de la fertilité peuvent elles-mêmes être source de dysphorie de genre, ce qui crée une charge psychologique unique, absente chez la plupart des autres personnes préservant leur fertilité (par exemple avant un traitement contre le cancer). Les personnes transmasculines peuvent avoir besoin d'une échographie transvaginale et d'un prélèvement d'ovocytes — des procédures directement liées à des parties du corps source de dysphorie. Les personnes transféminines peuvent devoir fournir un échantillon de sperme d'une manière associée à une masculinité dont elles cherchent à se distancier.
Les spécialistes de la psychologie de la reproduction qui travaillent avec des patientes et patients trans recommandent de ne pas considérer cette dysphorie comme un motif automatique de renoncer à la préservation de la fertilité, sans pour autant l'ignorer : discuter de protocoles concrets, adaptés aux besoins de la personne, peut réduire considérablement la charge psychologique sans nuire au résultat médical. Le Callen-Lorde Community Health Center de New York, l'un des premiers centres américains à avoir créé un programme de préservation de la fertilité spécifiquement destiné aux patientes et patients trans, a adapté en conséquence son protocole standard de prélèvement d'ovocytes : les patientes se voient proposer une sédation plus profonde afin d'éviter la perception consciente de la partie transvaginale de l'intervention, avec un personnel formé à une communication respectueuse de l'identité de genre à chaque étape de la visite.
L'écart entre les recommandations des normes et la pratique réelle ne s'explique pas par une seule cause, mais par la combinaison de plusieurs facteurs. Le facteur financier est sans doute le plus évident : la cryoconservation d'ovocytes coûte nettement plus cher que celle du sperme, et la prise en charge de ces procédures par les assurances reste rare pour les patientes et patients trans, même dans les pays dotés de systèmes de santé bien développés — en partie parce que de nombreuses polices classent la préservation de la fertilité comme une procédure « élective » plutôt que comme un élément médicalement nécessaire des soins d'affirmation de genre.
Un deuxième facteur est le temps : les personnes ayant attendu des années la possibilité de commencer une hormonothérapie perçoivent souvent un délai supplémentaire pour un accompagnement sur la fertilité comme un coût disproportionné, en particulier si la charge psychologique liée à la dysphorie est déjà élevée. Un troisième facteur est l'information : les recherches montrent qu'une part importante des médecins généralistes, et même certains spécialistes des soins d'affirmation de genre, ne disposent pas de connaissances suffisantes sur les effets reproductifs de l'hormonothérapie pour offrir à la personne concernée une vision complète avant le début du traitement.
L'une des rares études systématiques sur ce sujet a été menée en 2014 par la gynécologue Alexis Light et ses collègues : ils ont interrogé 41 hommes trans ayant été enceints après le début de leur transition. Presque tous les participants avaient arrêté la testostérone au moment de la conception, et chez la plupart, le cycle menstruel avait repris dans les mois suivant l'arrêt du traitement — mais pas chez tous, et pas selon un délai prévisible, ce qui confirme qu'on ne peut pas compter sur un retour rapide et garanti du cycle.
Pour les personnes transmasculines qui souhaitent concevoir et mener elles-mêmes une grossesse à terme, le point pratique essentiel est la nécessité d'interrompre la testostérone pendant la conception et la grossesse, car la testostérone a un effet tératogène avéré et peut nuire au développement du fœtus. La planification du moment est particulièrement importante lorsque la fenêtre temporelle est limitée — par exemple en raison de l'âge ou de la réserve ovocytaire —, car il est impossible de prédire à l'avance au bout de combien de mois après l'arrêt de la testostérone l'ovulation reprendra chez une personne donnée.
L'aspect psychologique de cette décision mérite une attention particulière : arrêter temporairement la testostérone peut signifier le retour temporaire de caractéristiques physiques associées à la dysphorie, et la grossesse elle-même — un processus profondément lié, dans la perception culturelle, à la féminité — peut engendrer une charge psychologique supplémentaire, indépendamment du degré de désir suscité par le futur enfant. Dans l'étude de Light, certains participants ont directement évoqué le fait que ce décalage entre un corps enceinte et leur propre identité de genre s'était révélé plus difficile à vivre que les aspects physiques de la grossesse elle-même. Les spécialistes recommandent d'élaborer à l'avance, avant l'arrêt du traitement, un plan de soutien psychologique pour toute la période, plutôt que de le faire après coup.
Voici l'ensemble minimal de questions que les spécialistes de la médecine de la reproduction recommandent d'aborder avant de débuter une hormonothérapie ou une chirurgie, que la question des futurs enfants paraisse ou non pertinente dans l'immédiat.
Nous nous limitons ici délibérément à des tendances générales plutôt qu'à des recommandations pour une situation précise. Les questions relatives à la préservation de la fertilité avant ou pendant une hormonothérapie sont une raison de consulter un endocrinologue de la reproduction, idéalement expérimenté auprès de patientes et patients trans. Les questions relatives à la préparation psychologique aux procédures de préservation de la fertilité sont une raison de consulter un psychologue spécialisé dans les soins d'affirmation de genre et de reproduction. Nous ne remplaçons ni l'un ni l'autre : notre objectif est de vous aider à formuler les bonnes questions à poser au bon spécialiste, avant, et non après, des décisions irréversibles.
La conversation sur la préservation de la fertilité pendant la transition ne porte pas sur la question de savoir si une personne trans devrait vouloir des enfants. Elle porte sur le droit à un choix éclairé avant qu'une partie des possibilités reproductives ne soit perdue de manière irréversible. Les normes internationales exigent que cette conversation ait lieu à l'avance, mais dans la pratique, elle a lieu bien moins souvent qu'elle ne le devrait — en partie à cause du manque de temps et de la précipitation, en partie à cause d'une connaissance insuffisante chez les professionnels de santé eux-mêmes.
MAPASGEN
Join thousands building families on their own terms.
Join Free