Diane Chen e seus colegas do Lurie Children's Hospital, em Chicago, publicaram no Journal of Adolescent Health um estudo que mostrou: entre adolescentes e adultos jovens trans que iniciaram terapia hormonal, apenas cerca de 20% receberam aconselhamento completo sobre preservação da fertilidade antes do início do tratamento — mesmo que a maioria dos protocolos médicos internacionais exija formalmente essa conversa. O descompasso entre a recomendação e a prática não é casual: a decisão de transicionar costuma ser tomada em um momento em que adiar o início da terapia hormonal parece insuportável, enquanto a questão dos futuros filhos parece distante e abstrata.
No entanto, os efeitos da terapia hormonal e das cirurgias de afirmação de gênero sobre a função reprodutiva são parcialmente irreversíveis, e as decisões tomadas — ou não tomadas — no início da transição determinam as possibilidades reprodutivas por décadas. Vale a pena ter essa conversa não porque ter filhos deva ser prioridade para toda pessoa trans, mas porque a decisão de preservar ou não a fertilidade deveria ser uma escolha consciente, e não consequência da falta de tempo para refletir sobre isso.
Os Padrões de Cuidado da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH), o protocolo internacional mais respeitado nessa área, exigem explicitamente que as opções de preservação da fertilidade sejam discutidas antes do início da terapia hormonal, e mais ainda antes de uma gonadectomia (remoção dos ovários ou testículos) — um procedimento irreversível após o qual preservar a fertilidade com as próprias células reprodutivas se torna impossível.
Essa exigência existe justamente porque os efeitos da terapia hormonal sobre a fertilidade não são totalmente conhecidos nem sempre reversíveis, enquanto as consequências de uma cirurgia são inequivocamente definitivas. O padrão não pressupõe que toda pessoa trans deva pensar em ter filhos no futuro — pressupõe que cada pessoa deve ter a chance de fazer uma escolha informada enquanto essa escolha ainda está disponível.
A terapia com testosterona geralmente suprime a ovulação e, com o tempo, leva à interrupção da menstruação, mas isso não é um método contraceptivo confiável: já foram documentados casos de gravidez em pessoas em uso de testosterona, e a própria testosterona tem efeito teratogênico — ou seja, pode prejudicar o desenvolvimento fetal em caso de gravidez não planejada. O efeito de longo prazo da testosterona sobre a reserva ovariana ainda é pouco estudado: os dados disponíveis indicam que a função ovariana se recupera parcialmente em muitas pessoas após a suspensão da testosterona, mas isso não é garantido, especialmente após uso por muitos anos, e ainda faltam dados suficientes sobre os períodos de uso mais longos.
Para quem deseja preservar a possibilidade de vínculo genético com um futuro filho, existem dois caminhos principais: o congelamento de ovócitos (óvulos) ou o congelamento de tecido ovariano — ambos idealmente realizados antes do início da terapia com testosterona, ou após uma pausa temporária no uso, o que por si só pode ser fonte de grande desconforto se a pessoa já tiver começado a terapia e não quiser interrompê-la.
A terapia com estrogênio e antiandrógenos reduz gradualmente a produção de espermatozoides, e, com o tempo, a espermatogênese pode cessar completamente. Diferentemente dos efeitos da testosterona sobre a função ovariana, o impacto da terapia prolongada com estrogênio sobre a espermatogênese foi estudado de forma um pouco mais detalhada, mas também aqui o grau e a reversibilidade das alterações são individuais e não podem ser previstos com precisão para uma pessoa específica.
A criopreservação de esperma — um procedimento consideravelmente menos invasivo e mais barato do que o congelamento de óvulos — é recomendada antes do início da terapia com estrogênio ou, caso a terapia já tenha começado, o mais cedo possível, já que a cada mês adicional de uso dos medicamentos a qualidade e a quantidade de espermatozoides adequados para congelamento podem diminuir.
Para adolescentes trans que iniciam tratamento com agonistas de GnRH (bloqueadores de puberdade) antes da conclusão da puberdade, a situação é fundamentalmente diferente: se os bloqueadores forem seguidos diretamente pela terapia hormonal correspondente à identidade de gênero, sem pausa para a maturação natural dos gametas, a pessoa pode nunca desenvolver óvulos ou espermatozoides maduros adequados para a criopreservação padrão.
Isso cria um dilema particularmente difícil, ligado à idade: o adolescente e sua família precisam decidir sobre a preservação da fertilidade antes mesmo de a puberdade ter começado, ou quando ela avançou muito pouco — ou seja, antes que o próprio adolescente possa ter uma compreensão formada de seus próprios desejos reprodutivos. Métodos experimentais de preservação de tecido reprodutivo imaturo em crianças pré-púberes existem, mas continuam sendo objeto de pesquisa, e não uma prática clínica rotineira com eficácia comprovada.
Os próprios procedimentos de preservação da fertilidade podem ser fonte de disforia de gênero, o que cria uma carga psicológica única, ausente na maioria das outras pessoas que preservam a fertilidade (por exemplo, antes de um tratamento oncológico). Pessoas transmasculinas podem precisar de ultrassonografia transvaginal e coleta de óvulos — procedimentos diretamente relacionados a partes do corpo associadas à disforia. Pessoas transfemininas podem precisar coletar uma amostra de sêmen de uma forma associada a uma masculinidade da qual buscam se distanciar.
Especialistas em psicologia reprodutiva que trabalham com pacientes trans recomendam não tratar essa disforia como motivo automático para abrir mão da preservação da fertilidade, mas também não a ignorar: conversar sobre protocolos concretos, adaptados às necessidades da pessoa, pode reduzir consideravelmente a carga psicológica sem prejudicar o resultado médico. O Callen-Lorde Community Health Center, em Nova York, um dos primeiros centros dos EUA a criar um programa de preservação da fertilidade especificamente para pacientes trans, adaptou seu protocolo padrão de coleta de óvulos: às pacientes é oferecida sedação mais profunda, que evita a percepção consciente da parte transvaginal do procedimento, além de equipe treinada em comunicação sensível à identidade de gênero em cada etapa da visita.
O descompasso entre as recomendações dos padrões e a prática real não se explica por uma única causa, mas pela combinação de vários fatores. O fator financeiro é talvez o mais evidente: a criopreservação de óvulos custa consideravelmente mais do que a de esperma, e a cobertura desses procedimentos pelos planos de saúde continua rara para pacientes trans mesmo em países com sistemas de saúde bem desenvolvidos — em parte porque muitas apólices classificam a preservação da fertilidade como procedimento "eletivo", e não como parte medicamente necessária dos cuidados de afirmação de gênero.
Um segundo fator é o tempo: pessoas que esperaram anos pela oportunidade de iniciar a terapia hormonal costumam perceber um atraso adicional para aconselhamento sobre fertilidade como um custo desproporcionalmente alto, especialmente se a carga psicológica da disforia já for elevada. Um terceiro fator é a informação: pesquisas mostram que boa parte dos médicos de atenção primária, e mesmo alguns especialistas em cuidados de afirmação de gênero, não têm conhecimento suficiente sobre os efeitos reprodutivos da terapia hormonal para oferecer ao paciente um panorama completo antes do início do tratamento.
Um dos poucos estudos sistemáticos sobre esse tema foi conduzido em 2014 pela ginecologista Alexis Light e colegas: eles entrevistaram 41 homens trans que haviam engravidado após iniciar a transição. Quase todos os participantes haviam interrompido a testosterona no momento da concepção, e, na maioria, o ciclo menstrual retornou dentro de poucos meses após a suspensão do medicamento — mas não em todos, nem em prazos previsíveis, o que confirma que não se pode contar com uma recuperação rápida e garantida do ciclo.
Para pessoas transmasculinas que desejam engravidar e levar a gravidez adiante por conta própria, o ponto prático central é a necessidade de pausar a testosterona durante a concepção e a gravidez, já que a testosterona tem efeito teratogênico comprovado e pode prejudicar o desenvolvimento fetal. O planejamento do momento é especialmente importante diante de uma janela de tempo limitada — por exemplo, ligada à idade ou à reserva ovariana —, porque é impossível prever com antecedência quantos meses após a suspensão da testosterona a ovulação será retomada em uma pessoa específica.
O lado psicológico dessa decisão merece atenção à parte: a suspensão temporária da testosterona pode significar o retorno temporário de características físicas associadas à disforia, e a própria gravidez — um processo profundamente ligado, na percepção cultural, à feminilidade — pode gerar carga psicológica adicional, independentemente do quanto o futuro filho seja desejado. No estudo de Light, alguns participantes relataram diretamente que justamente esse descompasso entre o corpo grávido e a própria identidade de gênero se mostrou mais difícil de suportar do que os aspectos físicos da própria gravidez. Especialistas recomendam montar com antecedência, antes de suspender a terapia, um plano de apoio psicológico para todo o período, em vez de resolver essa questão depois dos fatos.
A seguir, o conjunto mínimo de questões que especialistas em medicina reprodutiva recomendam discutir antes de iniciar a terapia hormonal ou a cirurgia, independentemente de a questão dos futuros filhos parecer relevante agora.
Aqui nos limitamos deliberadamente a padrões gerais, não a recomendações para uma situação específica. Dúvidas sobre a preservação da fertilidade antes ou durante a terapia hormonal são motivo para consultar um endocrinologista reprodutivo, idealmente com experiência em pacientes trans. Dúvidas sobre a preparação psicológica para os procedimentos de preservação da fertilidade são motivo para consultar um psicólogo especializado em cuidados de afirmação de gênero e questões reprodutivas. Não substituímos nenhum desses caminhos: nosso objetivo é ajudá-lo a formular as perguntas certas para o especialista adequado, antes, e não depois, de decisões irreversíveis.
A conversa sobre preservação da fertilidade durante a transição não é uma conversa sobre se uma pessoa trans deve querer ter filhos. É uma conversa sobre o direito a uma escolha informada antes que parte das possibilidades reprodutivas seja perdida de forma irreversível. Os padrões internacionais exigem que essa conversa aconteça com antecedência, mas na prática ela ocorre com muito menos frequência do que deveria — em parte por falta de tempo e pressa, em parte por conhecimento insuficiente dos próprios profissionais de saúde.
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