דיאן צ'ן ועמיתיה מבית החולים לילדים Lurie Children's Hospital בשיקגו פרסמו בכתב העת Journal of Adolescent Health מחקר שהראה: מבין בני נוער ומבוגרים צעירים טרנסג'נדרים שהחלו בטיפול הורמונלי, רק כ-20% קיבלו ייעוץ מלא בנוגע לשימור פוריות לפני תחילת הטיפול — אף שרוב הפרוטוקולים הרפואיים הבינלאומיים דורשים באופן פורמלי שיחה כזו. הפער בין ההמלצה לפרקטיקה אינו מקרי: ההחלטה לעבור מעבר מגדרי מתקבלת לעיתים קרובות ברגע שבו דחיית תחילת הטיפול ההורמונלי נראית בלתי נסבלת, בעוד שאלת הילדים העתידיים נראית רחוקה ומופשטת.
יחד עם זאת, ההשפעות של הטיפול ההורמונלי ושל ניתוחים מאשרי-מגדר על התפקוד הרבייתי הן חלקית בלתי הפיכות, וההחלטות שמתקבלות — או לא מתקבלות — בתחילת המעבר קובעות את האפשרויות הרבייתיות לעשרות שנים קדימה. שיחה על כך ראויה להתקיים לא משום שהולדת ילדים צריכה להיות עדיפות עבור כל אדם טרנסג'נדר, אלא משום שההחלטה לשמר או לא לשמר פוריות צריכה להיות בחירה מודעת, לא תוצאה של חוסר זמן למחשבה.
תקני הטיפול של האיגוד המקצועי העולמי לבריאות טרנסג'נדרית (WPATH), הפרוטוקול הבינלאומי המוסמך ביותר בתחום זה, דורשים במפורש שדיון באפשרויות שימור הפוריות יקדם לתחילת הטיפול ההורמונלי, ובוודאי לגונדקטומיה (כריתת שחלות או אשכים) — הליך בלתי הפיך שאחריו שימור פוריות באמצעות תאי הרבייה של האדם עצמו הופך לבלתי אפשרי.
דרישה זו קיימת דווקא משום שההשפעות של הטיפול ההורמונלי על הפוריות אינן מובנות עד תום ואינן תמיד הפיכות, בעוד שההשלכות של הליך כירורגי הן בלתי הפיכות באופן חד-משמעי. התקן אינו מניח שכל אדם טרנסג'נדר חייב לחשוב על ילדים עתידיים — הוא מניח שלכל אחד צריכה להיות האפשרות לקבל החלטה מושכלת כל עוד הבחירה הזו עוד זמינה.
טיפול בטסטוסטרון מדכא בדרך כלל את הביוץ ולאורך זמן מוביל להפסקת המחזור החודשי, אך אין זו אמצעי מניעה אמין: תועדו מקרים של הריון על רקע נטילת טסטוסטרון, וטסטוסטרון עצמו בעל השפעה טרטוגנית — כלומר עלול לפגוע בהתפתחות העובר במקרה של הריון בלתי מתוכנן. ההשפעה ארוכת הטווח של טסטוסטרון על הרזרבה השחלתית נחקרה במידה מוגבלת: הנתונים הקיימים מצביעים על כך שתפקוד השחלות מתאושש חלקית אצל אנשים רבים לאחר הפסקת נטילת טסטוסטרון, אך אין בכך ערובה, במיוחד לאחר נטילה רבת-שנים, והנתונים לגבי תקופות השימוש הארוכות ביותר עדיין אינם מספיקים.
עבור מי שרוצה לשמר את האפשרות לקרבה גנטית לילד עתידי, קיימות שתי דרכים עיקריות: הקפאת ביציות (אואוציטים) או הקפאת רקמה שחלתית — שני ההליכים מומלץ לבצע באופן אופטימלי לפני תחילת הטיפול בטסטוסטרון, או לאחר הפסקה זמנית בנטילתו, מה שעשוי כשלעצמו להיות מקור לאי-נוחות משמעותית אם האדם כבר החל בטיפול ואינו רוצה להפסיקו.
טיפול באסטרוגן ובאנטי-אנדרוגנים מפחית בהדרגה את ייצור הזרע, ולאורך זמן ייצור הזרע עלול להיפסק לחלוטין. בניגוד להשפעות הטסטוסטרון על תפקוד השחלות, ההשפעה של טיפול ממושך באסטרוגן על ייצור הזרע נחקרה במידת פירוט מעט גדולה יותר, אך גם כאן מידת השינוי והפיכותו הן אינדיבידואליות ואינן ניתנות לחיזוי מדויק עבור אדם ספציפי.
הקפאת זרע — הליך פחות פולשני משמעותית וזול יותר מהקפאת ביציות — מומלצת לפני תחילת הטיפול באסטרוגן, או, אם הטיפול כבר החל, בהקדם האפשרי, שכן עם כל חודש נוסף של נטילת התרופות, איכות וכמות הזרע המתאים להקפאה עלולות לרדת.
עבור בני נוער טרנסג'נדרים המתחילים טיפול באגוניסטים ל-GnRH (חוסמי התבגרות) לפני השלמת ההתבגרות המינית, המצב שונה מהותית: אם אחרי החוסמים מגיע מיד טיפול הורמונלי התואם את הזהות המגדרית, ללא הפסקה להשלמת הבשלה טבעית של תאי הרבייה, ייתכן שהאדם לא יפתח ביציות או זרע בשלים המתאימים להקפאה סטנדרטית.
זה יוצר דילמה קשה במיוחד, הקשורה לגיל: על המתבגר/ת ומשפחתו/ה לקבל החלטה על שימור פוריות עוד לפני שההתבגרות המינית בכלל החלה, או כשהיא התקדמה מעט מאוד — כלומר לפני שלמתבגר/ת עצמו/ה עשויה עוד להיות הבנה מגובשת של רצונותיו/ה הרבייתיים. שיטות ניסיוניות לשימור רקמת רבייה בלתי בשלה אצל ילדים טרום-התבגרות קיימות, אך נותרות נושא למחקר ולא פרקטיקה קלינית שגרתית בעלת יעילות מוכחת.
הליכי שימור הפוריות עצמם עלולים להיות מקור לדיספוריה מגדרית, מה שיוצר עומס פסיכולוגי ייחודי, שאינו קיים אצל רוב האנשים האחרים המשמרים פוריות (למשל, לפני טיפול אונקולוגי). אנשים טרנסמסקוליניים עשויים להזדקק לבדיקת אולטרסאונד וגינלית ולשאיבת ביציות — הליכים הקשורים ישירות לחלקי גוף המעוררים דיספוריה. אנשים טרנספמיניים עשויים להזדקק לאסוף דגימת זרע באופן המזוהה עם גבריות שמהם הם שואפים להתרחק.
מומחים לפסיכולוגיה של הפריון העובדים עם מטופלים טרנסג'נדרים ממליצים לא להתייחס לדיספוריה זו כעילה אוטומטית לוותר על שימור פוריות, אך גם לא להתעלם ממנה: שיחה על פרוטוקולים קונקרטיים, מותאמים לצרכי המטופל, יכולה להפחית משמעותית את העומס הפסיכולוגי מבלי לפגוע בתוצאה הרפואית. Callen-Lorde Community Health Center בניו יורק, אחד המרכזים הראשונים בארה"ב שיצר תוכנית שימור פוריות המיועדת במיוחד למטופלים טרנסג'נדרים, התאים את פרוטוקול שאיבת הביציות הסטנדרטי בהתאם: למטופלות מוצעת הרגעה עמוקה יותר, המונעת תפיסה מודעת של החלק הווגינלי של ההליך, לצד צוות שהוכשר לתקשורת רגישת מגדר בכל שלב של הביקור.
הפער בין המלצות התקנים לפרקטיקה בפועל אינו מוסבר בסיבה אחת, אלא בשילוב של כמה גורמים. הגורם הכספי הוא כנראה הבולט ביותר: הקפאת ביציות עולה משמעותית יותר מהקפאת זרע, וכיסוי ביטוחי להליכים אלה נותר נדיר עבור מטופלים טרנסג'נדרים גם במדינות עם מערכות ביטוח בריאות מפותחות — בין השאר משום שפוליסות רבות מסווגות שימור פוריות כהליך "אלקטיבי" ולא כחלק רפואי הכרחי מהטיפול מאשר-המגדר.
גורם שני הוא הזמן: אנשים שחיכו שנים להזדמנות להתחיל טיפול הורמונלי חווים לעיתים קרובות עיכוב נוסף לצורך ייעוץ פוריות כמחיר גבוה באופן לא פרופורציונלי, במיוחד אם העומס הפסיכולוגי מהדיספוריה כבר גבוה. גורם שלישי הוא המידע: מחקרים מראים שחלק ניכר מרופאי המשפחה, ואפילו חלק ממומחי הטיפול מאשר-המגדר, אינם בעלי ידע מספק על ההשפעות הרבייתיות של הטיפול ההורמונלי כדי לתת למטופל תמונה מלאה לפני תחילת הטיפול.
אחד המחקרים השיטתיים הבודדים בנושא זה נערך ב-2014 על ידי הגינקולוגית אלכסיס לייט ועמיתיה: הם סקרו 41 גברים טרנסג'נדרים שחוו הריון לאחר תחילת המעבר. כמעט כל המשתתפים הפסיקו את נטילת הטסטוסטרון עד רגע ההתעברות, ואצל רובם המחזור החודשי חזר בתוך מספר חודשים לאחר הפסקת התרופה — אך לא אצל כולם ולא בלוחות זמנים צפויים, מה שמאשר: אי אפשר להסתמך על התאוששות מהירה ומובטחת של המחזור.
עבור אנשים טרנסמסקוליניים שרוצים להרות ולשאת הריון בעצמם, הנקודה המעשית המרכזית היא הצורך להפסיק את נטילת הטסטוסטרון לתקופת ההתעברות וההיריון, שכן לטסטוסטרון השפעה טרטוגנית מוכחת ועלול לפגוע בהתפתחות העובר. תכנון העיתוי חשוב במיוחד כשקיים חלון זמן מוגבל — למשל, הקשור לגיל או לרזרבה השחלתית — משום שאי אפשר לחזות מראש בדיוק כעבור כמה חודשים מהפסקת הטסטוסטרון יתחדש הביוץ אצל אדם מסוים.
הצד הפסיכולוגי של החלטה זו ראוי לתשומת לב נפרדת: הפסקה זמנית של טסטוסטרון עשויה לגרום לחזרה זמנית של מאפיינים גופניים המזוהים עם דיספוריה, וההיריון עצמו — תהליך הקשור עמוקות בתפיסה התרבותית לנשיות — עלול ליצור עומס פסיכולוגי נוסף ללא קשר למידת הרצון בילד העתידי. במחקרה של לייט, חלק מהמשתתפים תיארו ישירות שדווקא אי-ההתאמה בין הגוף ההרה לזהות המגדרית שלהם עצמם התבררה כקשה יותר מהיבטים הגופניים של ההיריון עצמו. מומחים ממליצים לבנות מראש, לפני הפסקת הטיפול, תוכנית תמיכה פסיכולוגית לכל התקופה, במקום להתמודד עם השאלה הזו בדיעבד.
להלן מערך השאלות המינימלי שמומחים לרפואת פוריות ממליצים לדון בו לפני תחילת הטיפול ההורמונלי או הניתוח, ללא קשר לשאלה האם נושא הילדים העתידיים מרגיש רלוונטי כרגע.
אנו מצמצמים כאן במכוון לדפוסים כלליים, לא להמלצות למצב ספציפי. שאלות על שימור פוריות לפני או תוך כדי טיפול הורמונלי הן סיבה להתייעץ עם אנדוקרינולוג פוריות, רצוי כזה בעל ניסיון בעבודה עם מטופלים טרנסג'נדרים. שאלות על הכנה פסיכולוגית להליכי שימור פוריות הן סיבה להתייעץ עם פסיכולוג המתמחה בטיפול מאשר-מגדר ובפוריות. אנחנו לא מחליפים אף אחד מהכיוונים הללו: מטרתנו היא לעזור לכם לנסח את השאלות הנכונות עבור איש המקצוע המתאים, לפני, ולא אחרי, החלטות בלתי הפיכות.
השיחה על שימור פוריות במהלך מעבר מגדרי אינה שיחה על השאלה האם אדם טרנסג'נדר צריך לרצות ילדים. זו שיחה על הזכות לבחירה מושכלת לפני שחלק מהאפשרויות הרבייתיות ילך לאיבוד באופן בלתי הפיך. התקנים הבינלאומיים דורשים ששיחה זו תתקיים מראש, אך בפועל היא מתקיימת בתדירות נמוכה משמעותית ממה שצריך — בין השאר בשל חוסר זמן ומהירות, ובין השאר בשל היעדר מודעות מספקת אצל אנשי המקצוע הרפואיים עצמם.
MAPASGEN
Join thousands building families on their own terms.
Join Free