Em 1947, o fisiologista francês Alfred Jost conduzia experiências que, à primeira vista, pareciam um pouco estranhas: removia cirurgicamente os esboços das gónadas em embriões de coelha, ainda dentro do útero, numa fase muito precoce do desenvolvimento. O resultado foi surpreendente: sem gónadas, qualquer embrião, independentemente do sexo genético, desenvolve-se segundo o padrão feminino — formam-se as trompas, o útero, a parte superior da vagina. Mas se os testículos permanecem, essas mesmas estruturas femininas, os ductos de Müller, desaparecem. Jost concluiu que os testículos deviam libertar, além da testosterona, outra substância cuja única função era fazer regredir esses ductos femininos. Em 1953, deu um nome a essa substância misteriosa: fator inibidor mülleriano.
Décadas mais tarde, essa mesma substância foi rebatizada como hormona antimülleriana, ou AMH. E descobriu-se que, nas mulheres adultas, desempenha um papel completamente diferente: é produzida pelas células que envolvem os folículos ováricos em crescimento, e o seu nível no sangue revelou-se um dos melhores indicadores de quantos óvulos ainda restam a uma mulher. Uma hormona descoberta por fazer desaparecer estruturas femininas em embriões masculinos acabou por se tornar o marcador mais útil da fertilidade feminina — a medicina reprodutiva parece ter um gosto particular por reviravoltas inesperadas.
A reserva ovárica é, simplesmente, o número de óvulos disponíveis nos ovários de uma mulher num determinado momento. Os homens produzem espermatozoides continuamente; as mulheres não têm esse luxo. Nascem com uma reserva fixa de folículos primordiais — cerca de um a dois milhões à nascença —, e esse número só pode diminuir, nunca aumentar. À primeira menstruação restam cerca de 300 a 400 mil; na menopausa, apenas algumas centenas. A grande maioria desses folículos nunca chega a ovular: a esmagadora maioria desaparece silenciosamente em diferentes fases do seu desenvolvimento.
Hoje em dia, usam-se duas ferramentas principais para avaliar a reserva ovárica: a contagem de folículos antrais por ecografia (CFA) e a análise ao sangue de AMH. Ambos os métodos só se tornaram prática clínica de rotina relativamente recentemente, na transição entre os anos 1990 e 2000, quando os especialistas em fertilidade começaram a procurar sistematicamente uma forma de prever como os ovários de uma mulher responderiam à estimulação antes de uma FIV.
Os folículos antrais são aqueles pequenos sacos visíveis na ecografia, de 2 a 10 mm, presentes nos ovários no início de cada ciclo. Desse grupo, como já vimos no artigo sobre o folículo dominante, acabará por destacar-se um único líder. Mas para avaliar a reserva, o que importa não é quem vence a corrida, mas quantos concorrentes apareceram à partida.
A contagem é feita por ecografia transvaginal, normalmente entre o dia 2 e o 5 do ciclo, quando os ovários estão mais «em repouso» e os folículos se distinguem melhor uns dos outros. O médico examina ambos os ovários e soma todos os folículos visíveis do tamanho adequado. O método é algo subjetivo — o resultado depende um pouco da experiência de quem o realiza e da qualidade do equipamento —, mas continua a ser uma das formas mais precisas e acessíveis de estimar a reserva: mais barata e mais rápida do que uma análise ao sangue.
| Contagem de folículos antrais (CFA) | Como se interpreta | O que significa na prática |
|---|---|---|
| 0–3 | Reserva muito baixa | Resposta fraca à estimulação esperada; costuma-se considerar programas de doação |
| 4–7 | Reserva diminuída | A FIV continua possível, com protocolo ajustado caso a caso |
| 8–15 | Reserva normal | Resposta típica esperada na maioria dos protocolos |
| 16–20 | Reserva elevada | Bom prognóstico, mas maior risco de hiperestimulação ovárica (SHO) |
| Mais de 20 | Reserva muito elevada | Costuma acompanhar a SOP, exige um protocolo mais cuidadoso |
Estes números são uma referência, não um diagnóstico. Se a CFA de uma mulher for 6 num ciclo e 9 no seguinte, não há nenhuma contradição: a contagem varia naturalmente um pouco de ciclo para ciclo, e o resultado deve sempre ser interpretado junto com a idade, os sintomas e o quadro clínico completo.
A AMH é produzida pelas células da granulosa, a camada que envolve o folículo em crescimento desde as fases mais precoces até atingir 4 a 6 mm. Por isso, o nível de AMH no sangue reflete de forma bastante direta o tamanho da reserva de folículos disponível — aqueles prontos para começar a crescer nos meses seguintes.
A própria hormona foi detetada pela primeira vez no líquido folicular humano em 1993, e em 2002 conseguiu-se transformá-la num teste de sangue de rotina, acessível em qualquer laboratório. Desde então, o teste de AMH tornou-se um dos mais pedidos em medicina reprodutiva. No Reino Unido, é comummente chamado de «egg count test», embora, na realidade, não conte os óvulos diretamente, apenas estime o seu número através de um rasto hormonal indireto.
A AMH tem uma vantagem prática sobre a ecografia: o seu nível quase não varia ao longo do ciclo, por isso o sangue pode ser colhido em qualquer dia, sem necessidade de ajustar a uma fase específica. É conveniente tanto para a paciente como para a clínica.
Muitos estudos compararam diretamente os dois métodos, e as conclusões costumam convergir: as duas medidas correlacionam-se bem entre si e preveem razoavelmente bem quantos óvulos serão obtidos numa estimulação para FIV. Em alguns trabalhos, a contagem de folículos antrais revelou-se um pouco mais precisa a prever o número real de óvulos, mas a diferença é pequena, e na prática os médicos costumam usar os dois testes em conjunto em vez de escolher um em detrimento do outro.
Há um aviso importante que se aplica a ambos: nem a AMH nem a CFA medem a qualidade dos óvulos — apenas a quantidade. Uma reserva elevada não garante óvulos geneticamente saudáveis, e uma reserva baixa não significa que os óvulos restantes sejam de pior qualidade. A qualidade é determinada principalmente pela idade, não pelo tamanho da reserva que resta.
Uma AMH baixa ou uma CFA reduzida não são um diagnóstico de infertilidade, nem motivo para desistir. Estes testes preveem como os ovários vão responder a uma estimulação hormonal num protocolo de FIV, mas são muito menos fiáveis a prever a probabilidade de uma conceção natural. Uma mulher com reserva modesta pode perfeitamente conceber de forma natural, se a ovulação for regular e o único óvulo desse ciclo se revelar saudável. E o inverso também é verdade: uma reserva normal não exclui outras causas de infertilidade, desde trompas obstruídas até um fator masculino.
Por isso, os resultados de um teste de reserva devem sempre ser discutidos com um médico no contexto do quadro clínico completo, e não lidos isoladamente como um veredito definitivo.
Para quem usa a MAPASGEN, o teste de reserva é especialmente relevante em várias situações comuns. Para as mulheres que consideram congelar óvulos para o futuro, o resultado da AMH ajuda a estimar quantos ciclos de punção serão necessários para reunir uma quantidade razoável. Para quem escolhe uma doadora de óvulos, vale a pena saber que os programas de doação sérios verificam sempre a reserva da própria doadora, como parte habitual da seleção médica. E para casais ou pais e mães solo que se preparam para uma FIV, o resultado do teste determina que protocolo de estimulação o médico vai recomendar e quantos óvulos é razoável esperar num único ciclo.
O caminho desde as experiências de Alfred Jost com embriões de coelha nos anos 1940 até ao exame de sangue de rotina que hoje se pode fazer em qualquer laboratório privado demorou pouco mais de meio século. Mais um recordatório de como a ciência por vezes avança de forma imprevisível: uma descoberta fundamental num canto da embriologia pode reaparecer décadas depois como uma ferramenta prática numa área completamente diferente.
O teste de reserva é um procedimento médico, não jurídico, por isso, ao contrário da doação de óvulos ou da gestação de substituição, não é regulado por legislação própria em quase nenhum país. Ainda assim, a forma como é chamado, quem costuma pagá-lo e o quanto está integrado no percurso padrão de uma paciente varia bastante de país para país.
| País | Como se chama e quem costuma pagar | Particularidade |
|---|---|---|
| Reino Unido | «Egg count test» — normalmente pago, entre 50 e 300 libras | Os kits caseiros com envio de sangue pelo correio são muito populares |
| Alemanha | «Eizellreserve-Test» — geralmente não coberto pelo seguro básico | Costuma ser pedido junto com a preparação para a FIV |
| França | Gratuito no âmbito da consulta antes da FIV | Faz parte do check-up padrão antes de um ciclo financiado pelo Estado |
| Espanha | Cerca de 100 euros, geralmente dentro de um check-up de fertilidade pago | Muito promovido por clínicas privadas como primeiro passo |
| Portugal | Já foi estudado como parte de um programa nacional de rastreio | Existem modelos de economia da saúde sobre a poupança possível |
| Dinamarca | Parte habitual da avaliação antes de ciclos com doação ou estimulação | Forte cultura de consulta precoce com especialista em fertilidade |
| República Checa | Disponível em privado, a preços mais baixos que na Europa Ocidental | Frequentemente feito a pacientes estrangeiras antes de ciclos com doação |
| Israel | Coberto pelo seguro estatal no âmbito de uma avaliação de infertilidade | Uma das taxas mais altas do mundo de consultas de fertilidade |
| Brasil | Maioritariamente pago, em laboratórios privados | A procura cresce com a tendência para a maternidade tardia |
| Grécia | Pago, geralmente incluído numa consulta especializada | Frequentemente oferecido a pacientes estrangeiras junto com ecografia |
| Chipre | Pago, geralmente incluído numa consulta especializada | Destino popular para combinar o teste com férias |
| Ucrânia | Pago, entre os preços mais acessíveis da Europa | Frequentemente incluído num pacote padrão antes do ciclo |
No Reino Unido, o teste consolidou-se na linguagem do dia a dia como «egg count test», e os kits caseiros com envio de sangue pelo correio são há muito um produto familiar no mercado. Em França e em Israel, costuma fazer parte da avaliação padrão antes de um ciclo de FIV financiado pelo Estado, pelo que as pacientes raramente o pagam em separado. Na República Checa e na Ucrânia, continua a ser pago, mas claramente mais barato do que na Europa Ocidental, o que explica em parte por que muitas pacientes viajam até lá para a avaliação prévia a programas com doação de óvulos. Em Portugal, o teste de reserva foi mesmo objeto de cálculos do sistema de saúde: economistas da saúde estudaram se uma deteção precoce e em larga escala da reserva diminuída poderia encurtar o percurso diagnóstico das pacientes e poupar dinheiro ao sistema em tratamentos mais caros mais adiante.
No final de contas, a AMH e a CFA não são um veredito nem uma garantia — são apenas dois números que permitem espreitar o estado atual dos ovários um pouco antes de ele se revelar por si próprio. Quanto mais cedo uma mulher conhecer estes números — seja por curiosidade aos 25 anos, seja antes de uma consulta especializada aos 38 — mais espaço tem para tomar uma decisão calma e ponderada: esperar, congelar óvulos, iniciar um tratamento ou informar-se sobre um programa de doação. Vale a pena ver o teste de reserva ovárica não como motivo de alarme, mas como mais uma informação de rotina sobre o próprio corpo, ao mesmo nível de uma análise à hemoglobina ou de uma medição da tensão arterial.