En 1947, el fisiólogo francés Alfred Jost llevaba a cabo experimentos que, a primera vista, sonaban un poco extraños: extirpaba quirúrgicamente los esbozos de las gónadas en embriones de coneja, todavía dentro del útero, en una etapa muy temprana del desarrollo. El resultado fue sorprendente: sin gónadas, cualquier embrión, sea cual sea su sexo genético, se desarrolla según el patrón femenino —se forman las trompas, el útero, la parte superior de la vagina—. Pero si quedan los testículos, esas mismas estructuras femeninas, los conductos de Müller, desaparecen. Jost concluyó que los testículos debían liberar, además de testosterona, otra sustancia cuya única función era hacer que esos conductos femeninos retrocedieran. En 1953 le dio nombre a esa sustancia misteriosa: factor inhibidor mülleriano.
Décadas después, esa misma sustancia fue rebautizada como hormona antimülleriana, o AMH. Y se descubrió que, en las mujeres adultas, desempeña un papel completamente distinto: la producen las células que rodean los folículos ováricos en crecimiento, y su nivel en sangre resultó ser uno de los mejores indicadores de cuántos óvulos le quedan a una mujer. Una hormona descubierta por hacer desaparecer estructuras femeninas en embriones masculinos terminó convirtiéndose en el marcador más útil de la fertilidad femenina: la medicina reproductiva parece tener debilidad por los giros inesperados.
La reserva ovárica es, sencillamente, el número de óvulos disponibles en los ovarios de una mujer en un momento dado. Los hombres producen espermatozoides de forma continua; las mujeres no disfrutan de ese lujo. Nacen con una reserva fija de folículos primordiales —alrededor de uno a dos millones al nacer—, y esa cifra solo puede disminuir, nunca aumentar. En la primera menstruación quedan unos 300.000–400.000, y en la menopausia, apenas unos pocos cientos. La gran mayoría de esos folículos nunca llega a ovular: la mayoría desaparece silenciosamente en distintas etapas de su desarrollo.
Hoy en día se usan dos herramientas principales para evaluar la reserva ovárica: el recuento de folículos antrales por ecografía (RFA) y el análisis de sangre de AMH. Ambos métodos se incorporaron a la práctica clínica habitual hace relativamente poco, a caballo entre los años noventa y los 2000, cuando los especialistas en fertilidad empezaron a buscar de forma sistemática una manera de predecir cómo responderían los ovarios a la estimulación antes de una FIV.
Los folículos antrales son esas pequeñas bolsas visibles en la ecografía, de 2 a 10 mm, presentes en los ovarios al inicio de cada ciclo. De ese grupo, como ya vimos en el artículo sobre el folículo dominante, terminará destacando un único líder. Pero para evaluar la reserva no importa quién gane la carrera, sino cuántos corredores se presentaron en la salida.
El recuento se hace mediante ecografía transvaginal, normalmente entre el día 2 y el 5 del ciclo, cuando los ovarios están más «en reposo» y los folículos se distinguen mejor unos de otros. El especialista examina ambos ovarios y suma todos los folículos visibles del tamaño adecuado. El método es algo subjetivo —el resultado depende un poco de la experiencia de quien lo realiza y de la calidad del equipo—, pero sigue siendo una de las formas más precisas y accesibles de estimar la reserva: más barata y más rápida que un análisis de sangre.
| Recuento de folículos antrales (RFA) | Cómo se interpreta | Qué significa en la práctica |
|---|---|---|
| 0–3 | Reserva muy baja | Se espera poca respuesta a la estimulación; suele plantearse la donación de óvulos |
| 4–7 | Reserva disminuida | La FIV sigue siendo posible, con un protocolo ajustado de forma individual |
| 8–15 | Reserva normal | Respuesta esperable en la mayoría de los protocolos |
| 16–20 | Reserva alta | Buen pronóstico, aunque con mayor riesgo de hiperestimulación ovárica (SHO) |
| Más de 20 | Reserva muy alta | Suele asociarse a SOP y requiere un protocolo más cuidadoso |
Estas cifras son una guía, no un diagnóstico. Si el RFA de una mujer es 6 en un ciclo y 9 en el siguiente, no hay ninguna contradicción: el recuento varía algo de un ciclo a otro de forma natural, y el resultado siempre debe interpretarse junto con la edad, los síntomas y el cuadro clínico completo.
La AMH la producen las células de la granulosa, la envoltura que rodea al folículo en crecimiento desde sus primeras etapas hasta que alcanza los 4–6 mm. Por eso, el nivel de AMH en sangre refleja de forma bastante directa el tamaño de la reserva de folículos disponibles, los que están listos para empezar a crecer en los próximos meses.
La hormona en sí se detectó por primera vez en el líquido folicular humano en 1993, y en 2002 se logró convertirla en un análisis de sangre de rutina, accesible en cualquier laboratorio. Desde entonces, el test de AMH se ha convertido en uno de los más solicitados en medicina reproductiva. En el Reino Unido se le suele llamar, coloquialmente, «egg count test», aunque en realidad no cuenta los óvulos directamente, sino que estima su número a través de un rastro hormonal indirecto.
La AMH tiene una ventaja práctica frente a la ecografía: su nivel apenas varía a lo largo del ciclo, así que la sangre puede extraerse cualquier día, sin necesidad de ajustarlo a una fase concreta. Resulta cómodo tanto para la paciente como para la clínica.
Numerosos estudios han comparado ambos métodos directamente, y las conclusiones suelen coincidir: las dos medidas se correlacionan bien entre sí y predicen razonablemente bien cuántos óvulos se obtendrán en una estimulación para FIV. En algunos trabajos, el recuento de folículos antrales resultó algo más preciso para predecir el número real de óvulos, aunque la diferencia es pequeña, y en la práctica los médicos suelen usar ambos test juntos en lugar de elegir uno frente al otro.
Hay una advertencia importante que se aplica a ambos: ni la AMH ni el RFA miden la calidad de los óvulos, solo su cantidad. Una reserva alta no garantiza óvulos genéticamente sanos, y una reserva baja no significa que los óvulos restantes sean de peor calidad. La calidad depende sobre todo de la edad, no del tamaño de la reserva que queda.
Una AMH baja o un RFA reducido no son un diagnóstico de infertilidad ni un motivo para rendirse. Estos test predicen cómo responderán los ovarios a una estimulación hormonal en un protocolo de FIV, pero son mucho menos fiables para predecir la probabilidad de una concepción natural. Una mujer con una reserva modesta puede concebir perfectamente de forma natural, si la ovulación es regular y el único óvulo de ese ciclo resulta ser sano. Y al revés: una reserva normal no descarta otras causas de infertilidad, desde trompas obstruidas hasta un factor masculino.
Por eso, los resultados de un test de reserva siempre conviene comentarlos con un médico dentro del cuadro clínico completo, y no leerlos de forma aislada como un veredicto definitivo.
Para quienes usan MAPASGEN, el test de reserva resulta especialmente relevante en varias situaciones habituales. A las mujeres que se plantean congelar óvulos para más adelante, el resultado de la AMH les ayuda a estimar cuántos ciclos de punción harán falta para reunir una cantidad razonable. A quienes eligen una donante de óvulos, conviene saber que los programas de donación serios siempre comprueban la reserva de la propia donante, como parte habitual de la selección médica. Y para parejas o madres y padres solos que se preparan para una FIV, el resultado del test determina qué protocolo de estimulación recomendará el médico y cuántos óvulos es razonable esperar en un solo ciclo.
El camino desde los experimentos de Alfred Jost con embriones de coneja en los años cuarenta hasta el análisis de sangre de rutina que hoy puede hacerse en cualquier laboratorio privado llevó algo más de medio siglo. Otro recordatorio de lo caprichosa que puede ser la ciencia: un descubrimiento fundamental en un rincón de la embriología puede resurgir décadas más tarde como una herramienta práctica en un campo completamente distinto.
El test de reserva es un procedimiento médico, no jurídico, así que, a diferencia de la donación de óvulos o la gestación subrogada, no está regulado por una legislación propia en casi ningún país. Aun así, cómo se llama, quién suele pagarlo y cuánto forma parte del recorrido estándar de una paciente varía bastante de un país a otro.
| País | Cómo se llama y quién suele pagarlo | Particularidad |
|---|---|---|
| Reino Unido | «Egg count test» — normalmente de pago, entre 50 y 300 libras | Los kits domiciliarios con envío de sangre por correo son muy populares |
| Alemania | «Eizellreserve-Test» — por lo general no lo cubre el seguro básico | Suele solicitarse junto con la preparación para la FIV |
| Francia | Gratuito en el marco de la consulta previa a una FIV | Forma parte del chequeo estándar antes de un ciclo financiado por el Estado |
| España | Unos 100 euros, normalmente dentro de un chequeo de fertilidad de pago | Muy promocionado por clínicas privadas como primer paso |
| Portugal | Se ha estudiado como parte de un programa nacional de cribado | Hay modelos de economía de la salud sobre el posible ahorro |
| Dinamarca | Parte habitual del chequeo previo a ciclos con donación o estimulación | Fuerte cultura de consulta temprana con un especialista en fertilidad |
| República Checa | Disponible de forma privada, a precios más bajos que en Europa Occidental | Se hace a menudo a pacientes extranjeras antes de un ciclo con donación |
| Israel | Cubierto por el seguro estatal dentro de un estudio de infertilidad | Una de las tasas más altas del mundo de consultas de fertilidad |
| Brasil | Mayoritariamente de pago, en laboratorios privados | La demanda crece junto con la tendencia a la maternidad tardía |
| Grecia | De pago, normalmente incluido en una consulta especializada | Suele ofrecerse a pacientes extranjeras junto con una ecografía |
| Chipre | De pago, normalmente incluido en una consulta especializada | Destino popular para combinar el test con unas vacaciones |
| Ucrania | De pago, entre los precios más accesibles de Europa | Suele incluirse en un paquete estándar antes del ciclo |
En el Reino Unido, el test se ha asentado en el lenguaje cotidiano como «egg count test», y los kits domiciliarios con envío de sangre por correo llevan tiempo siendo un producto habitual en el mercado. En Francia e Israel, suele formar parte del chequeo estándar antes de un ciclo de FIV financiado por el Estado, por lo que las pacientes rara vez lo pagan por separado. En la República Checa y Ucrania sigue siendo de pago, pero notablemente más barato que en Europa Occidental, lo que explica en parte por qué muchas pacientes viajan allí para el chequeo previo a programas con donación de óvulos. En Portugal, el test de reserva incluso ha sido objeto de cálculos del sistema sanitario: economistas de la salud han estudiado si una detección temprana y a gran escala de la reserva disminuida podría acortar el recorrido diagnóstico de las pacientes y ahorrarle dinero al sistema en tratamientos más caros más adelante.
En definitiva, la AMH y el RFA no son un veredicto ni una garantía: son solo dos cifras que permiten echar un vistazo al estado actual de los ovarios un poco antes de que se manifieste por sí solo. Cuanto antes conozca una mujer estos números —ya sea por curiosidad a los 25 años o antes de una consulta especializada a los 38— más margen tendrá para tomar una decisión tranquila y meditada: esperar, congelar óvulos, iniciar un tratamiento o informarse sobre un programa de donación. Conviene ver el test de reserva ovárica no como un motivo de alarma, sino como una información rutinaria más sobre el propio cuerpo, al mismo nivel que un análisis de hemoglobina o una toma de tensión.