Em 1672, o anatomista holandês Regnier de Graaf abriu o ovário de uma coelha e encontrou algo que ninguém tinha descrito antes: pequenos sacos cheios de líquido. Convencido de que tinha encontrado os próprios óvulos, enganou-se. O que viu, na verdade, não era o óvulo, mas a sua casa temporária — o folículo. Seriam precisos mais cento e cinquenta e cinco anos até que o naturalista estónio Karl Ernst von Baer encontrasse, finalmente, o verdadeiro óvulo escondido lá dentro. O nome de de Graaf, porém, ficou para sempre ligado ao tema: um folículo maduro, pronto para ovular, continua a chamar-se folículo de De Graaf.
Hoje, esse pequeno saco de líquido é uma das estruturas mais discutidas da medicina reprodutiva. Se já fez uma ecografia de monitorização da ovulação, acompanhou o seu ciclo ou leu um protocolo de FIV, é bem provável que já tenha encontrado o termo «folículo dominante» mais de uma vez. Mas o que é, exatamente? A que velocidade cresce, o que significam aqueles milímetros, e por que razão, entre dezenas, apenas um folículo chega até ao fim?
Em cada ciclo, um grupo de folículos antrais — pequenos sacos visíveis na ecografia, com 2 a 10 mm — começa a crescer dentro dos ovários. Entre cinco e quinze entram nesta corrida ao mesmo tempo. Mas a natureza é poupada: num ciclo típico, só um chega até à ovulação. Esse é o folículo dominante.
A seleção funciona através de um mecanismo de retroalimentação. No início do ciclo, a hipófise liberta FSH, a hormona foliculoestimulante, que põe todo o grupo a crescer. O folículo mais sensível à FSH — normalmente porque as suas células da granulosa têm mais receptores do que as restantes — cresce mais rápido e produz mais estradiol. O aumento do estradiol, por sua vez, trava a libertação de mais FSH. Os folículos mais lentos, sem combustível hormonal suficiente, estagnam e acabam por desaparecer através de um processo chamado atresia. O folículo dominante, esse, já desenvolveu os seus próprios receptores para a LH (hormona luteinizante), o que lhe permite continuar a crescer mesmo quando a FSH desce.
Os biólogos da reprodução chamam a isto, por vezes meio a brincar, o «princípio do único vencedor»: de todo um leque de candidatos, o corpo escolhe apenas um — uma forma elegante de não gastar recursos a maturar vários óvulos ao mesmo tempo, todos os meses.
Uma das perguntas mais frequentes, tanto em fóruns como nas consultas, é qual o tamanho que o folículo dominante deveria ter em cada dia do ciclo. Eis a evolução média num ciclo natural de 28 dias, sem estimulação.
| Dia do ciclo | Tamanho médio do folículo | O que está a acontecer |
|---|---|---|
| 5–7 | 4–6 mm | Um folículo começa a destacar-se do grupo |
| 8–10 | 10–12 mm | Já é visivelmente maior do que os vizinhos — é o folículo dominante |
| 11–13 | 14–17 mm | O crescimento acelera, cerca de 1,5–2 mm por dia |
| 14–16 | 18–24 mm | Atinge o tamanho pré-ovulatório: a ovulação está próxima |
Num ciclo natural, a ovulação ocorre normalmente quando o folículo atinge entre 18 e 24 mm, com uma média de 20–22 mm. Se o crescimento for um pouco mais rápido ou mais lento do que esta tabela, isso não é necessariamente motivo de preocupação — uma variação de 1 a 3 mm por dia é considerada normal. É exatamente por isso que nunca se confia numa única medição. A foliculometria — o acompanhamento ecográfico em série — costuma ser feita de um a dois em dois dias, a partir de aproximadamente o dia 8 ou 10 do ciclo.
A história da monitorização folicular está intimamente ligada à própria história da FIV. Quando Louise Brown nasceu na Inglaterra, em 1978 — a primeira pessoa concebida por fertilização in vitro —, os médicos Patrick Steptoe e Robert Edwards tiveram de se apoiar sobretudo em análises hormonais e laparoscopias para avaliar se um óvulo estava maduro. A ecografia transvaginal, que hoje parece evidente, só se tornou prática clínica habitual no início dos anos 1980. A partir daí, impôs-se rapidamente como referência na monitorização da ovulação, porque, pela primeira vez, permitia observar o folículo em tempo real, sem qualquer intervenção cirúrgica.
Na ecografia, o folículo dominante aparece como uma estrutura redonda ou ligeiramente oval e escura — o líquido reflete as ondas sonoras de forma diferente dos tecidos sólidos, por isso surge preto sobre o tecido ovárico mais claro à sua volta. O médico identifica-o através de três sinais: é maior do que qualquer outro folículo nesse ovário, a sua forma torna-se mais redonda e regular à medida que a ovulação se aproxima, e medições repetidas mostram um crescimento constante enquanto os restantes estagnam. Pouco antes da ovulação, observa-se por vezes um pequeno relevo na parede interna — o cúmulo oóforo, um aglomerado de células que mantém o óvulo no lugar.
Depois da ovulação, o folículo rompido transforma-se no corpo lúteo, uma estrutura de vida curta que produz progesterona. Também é visível na ecografia, e a sua presença num controlo posterior confirma que a ovulação realmente aconteceu.
Não, e essa distinção é importante. Um folículo dominante indica apenas que há um candidato pronto para ovular neste ciclo e, eventualmente, para ser fecundado mais tarde. Depois disso, ainda é preciso que tudo se encaixe: o pico de LH, a rotura do folículo, o percurso do óvulo até à trompa, o encontro com um espermatozoide, a fecundação, o desenvolvimento do embrião e, por fim, a implantação num endométrio bem preparado. Qualquer um destes passos pode falhar. Um folículo dominante bem desenvolvido é, por isso, um bom sinal — nunca uma garantia.
Mesmo assim, a sua monitorização continua a ser uma das formas mais fiáveis de identificar a janela fértil, seja numa conceção natural, numa inseminação intrauterina, ou no timing de uma transferência de embriões num ciclo com oócitos doados.
Por vezes, a regra do «único vencedor» é quebrada, e dois ou mais folículos atingem a dominância no mesmo ciclo. Em ciclos naturais, isto acontece espontaneamente em algumas mulheres — e é precisamente a razão pela qual existem gémeos bivitelinos (dizigóticos) sem qualquer tratamento de fertilidade: trata-se, simplesmente, de uma dupla ovulação.
Nos protocolos de estimulação ovárica, ter vários folículos dominantes é, muitas vezes, o próprio objetivo: numa inseminação intrauterina, os médicos procuram às vezes, deliberadamente, dois folículos maduros para aumentar as probabilidades. Na FIV passa-se exatamente o contrário — as gonadotrofinas estimulam de forma intencional o crescimento simultâneo de oito a quinze folículos, para se conseguir o maior número possível de óvulos na punção. Nesse contexto, «dominante» já não se refere a um único folículo, mas a todo o grupo que lidera.
Nem todos os folículos dominantes chegam a uma ovulação sem complicações. Alguns continuam a crescer além do momento em que deveriam ter-se rompido, transformando-se num cisto funcional do ovário — geralmente inofensivo e que se resolve por si só ao longo de um a três ciclos.
Mais raro é o síndrome do folículo luteinizado não roto (LUFS): o folículo passa por todas as alterações hormonais próprias da ovulação, exceto a mais importante — a parede nunca se rompe, e o óvulo fica retido no interior. Os exames hormonais e a ecografia podem parecer perfeitamente normais, o que dificulta o diagnóstico. Este fenómeno foi descrito em detalhe pela primeira vez no final dos anos 1970, quando a laparoscopia permitiu, pela primeira vez, observar diretamente o ovário no momento em que a ovulação deveria ocorrer — revelando que um ciclo aparentemente exemplar podia, por vezes, esconder uma ovulação que, na realidade, nunca chegou a acontecer.
Ainda mais raro, e bem documentado desde meados dos anos 1980, é o síndrome dos folículos vazios: durante uma punção de FIV, folículos que pareciam perfeitamente maduros em todas as ecografias não fornecem, no final, nenhum óvulo recuperável. A causa exata continua em debate; entre as hipóteses apontam-se tanto particularidades individuais na maturação do óvulo como problemas de sincronização com a injeção desencadeante de hCG.
É frequente confundir-se o folículo dominante com a reserva ovárica, ou seja, a quantidade total de óvulos disponíveis, estimada através da contagem de folículos antrais ou do nível de AMH. Estão relacionados, mas não são o mesmo. A reserva ovárica indica, de forma geral, quantos óvulos ainda restam, por vezes para os próximos anos. O folículo dominante, por outro lado, conta a história de um único ciclo: quem está a vencer este mês em particular. Uma mulher pode ter uma excelente reserva ovárica e, ainda assim, deparar-se, num ciclo específico, com um folículo dominante de crescimento mais lento do que o esperado — e vice-versa.
Compreender como se comporta o folículo dominante é especialmente útil em três situações comuns entre quem utiliza a MAPASGEN. Primeiro, em ciclos com óvulos doados: a sincronização entre doadora e recetora baseia-se quase inteiramente nos dados da foliculometria. Segundo, nas decisões do protocolo de FIV: a forma como os folículos respondem à estimulação condiciona diretamente as doses de medicação, o momento da injeção desencadeante e o dia da punção. Terceiro, na conceção natural em projetos de coparentalidade ou em casal: conhecer a fase do ciclo e a evolução do folículo permite ajustar melhor as tentativas, em vez de deixar passar ciclos sem necessidade.
Visto em perspetiva, é um percurso notável — do erro de de Graaf no século XVII até à monitorização ecográfica de hoje, capaz de prever a ovulação quase ao dia exato, com precisão de milímetros. Entre os dois momentos há quase 350 anos de distância. Sempre que alguém observa aquele pequeno círculo escuro num ecrã de ecografia, está a beneficiar do trabalho de várias gerações de cientistas e médicos.
A biologia do folículo dominante é a mesma em todo o lado. O que varia enormemente de país para país é o acesso aos programas de doação e de ciclo estimulado onde essa monitorização acontece: quem pode legalmente ser tratado, se a doação de oócitos é permitida, se as doadoras permanecem anónimas e quanto o Estado paga. Isto importa especialmente quando se está a considerar um tratamento no estrangeiro em vez de no próprio país.
| País | Quem pode aceder ao tratamento | Doação de oócitos | Financiamento público |
|---|---|---|---|
| Espanha | Casais, mulheres solteiras, casais LGBT — sem restrições | Legal e anónima; o maior banco de doadoras da Europa | Maioritariamente privado |
| França | Casais, mulheres solteiras, casais de mulheres (desde 2021) | Legal e anónima | Até 4 tentativas, antes dos 43 anos, sistema público |
| Reino Unido | Casais, mulheres solteiras, casais LGBT | Legal; identidade da doadora acessível aos 18 anos | Cobertura parcial do NHS, varia por região |
| Alemanha | Maioritariamente casais heterossexuais | Proibida por lei desde 1990 | Só se financia tratamento com óvulos próprios |
| Portugal | Casais, mulheres solteiras, casais de mulheres | Legal; identidade da doadora acessível | Número limitado de tentativas financiadas pelo Estado |
| Dinamarca | Casais, mulheres solteiras, casais LGBT | Legal; anónima ou identificável, à escolha da doadora | Até 3 tentativas cobertas pelo sistema público |
| República Checa | Casais heterossexuais (casados ou não) | Legal, anónima, preços acessíveis | Maioritariamente privado |
| Israel | Uma das taxas de FIV per capita mais altas do mundo | Legal e anónima | O seguro estatal cobre boa parte das tentativas |
| Brasil | Casais, mulheres solteiras, casais do mesmo sexo | Regulada pelo conselho profissional, sem lei dedicada | Maioritariamente privado |
| Grécia | Casais, mulheres solteiras, acesso amplo | Legal e anónima | Maioritariamente privado |
| Chipre | Casais, mulheres solteiras, casais LGBT | Legal | Maioritariamente privado |
| Ucrânia | Acesso amplo, incluindo gestação de substituição | Legal | Maioritariamente privado |
A Alemanha destaca-se por proibir totalmente a doação de oócitos, segundo a sua lei de proteção do embrião de 1990 — razão pela qual muitas doentes alemãs que precisam de uma doadora acabam por fazer a sua monitorização folicular e estimulação na República Checa ou em Espanha. A República Checa, por seu lado, está aberta a casais heterossexuais, casados ou não, mas não a mulheres solteiras, mantendo a doação anónima e preços entre os mais baixos da Europa. Espanha continua a ser o maior centro de doação de oócitos do continente e trata as doentes independentemente do seu estado civil. Dinamarca, Portugal e Reino Unido estão entre os países com acesso mais amplo para mulheres solteiras e casais do mesmo sexo, cada um com algum tipo de cobertura pública parcial. Israel mantém uma das taxas de ciclos de FIV per capita mais altas do mundo, enquanto Brasil e Ucrânia continuam a atrair doentes dispostas a viajar em busca de um tratamento mais acessível.