Em 1677, o comerciante de tecidos neerlandês e microscopista autodidata Antonie van Leeuwenhoek escreveu uma das cartas mais embaraçosas da história da ciência à Royal Society de Londres. Um estudante de medicina chamado Johan Ham tinha-lhe levado uma amostra de sémen para examinar, e Leeuwenhoek, ao descobrir nela pequenos «animálculos» a contorcer-se, ficou entusiasmado — mas também temeu que o tema parecesse indecente a homens cultos. «Se Vossa Senhoria considerar que estas observações podem repugnar ou escandalizar os eruditos, peço humildemente a Vossa Senhoria que as considere privadas e as publique ou destrua como melhor lhe parecer», escreveu, visivelmente nervoso. A Sociedade decidiu publicar mesmo assim. Foi assim que nasceu a primeira descrição de espermatozoides da história — e, de forma notável, já nessa primeira observação Leeuwenhoek se concentrou exatamente em três coisas: quantos «animálculos» havia na amostra, com que atividade se moviam e que forma tinham.
Quase 350 anos depois, esses mesmos três parâmetros — quantidade, motilidade e forma — continuam a ser a base de qualquer espermograma. E quando os três estão alterados em simultâneo, o resultado tem um nome: síndrome OAT, abreviatura de oligo-astenoteratozoospermia. Não se trata de três achados isolados que coincidem por acaso, mas de um quadro clínico consistente em que, num mesmo homem, diminuem simultaneamente a quantidade de espermatozoides, a sua motilidade e a proporção de células com forma normal.
«Oligo» significa pouco, «asteno» fraco, e «terato» — literalmente «deformado» no antigo sentido médico desta raiz grega — significa de forma anómala. A oligozoospermia é uma concentração reduzida de espermatozoides no ejaculado. A astenozoospermia é uma proporção reduzida de células com movimento ativo e progressivo. A teratozoospermia é uma proporção reduzida de espermatozoides com uma cabeça, peça intermédia e cauda de estrutura normal, capazes de fecundar.
| Parâmetro | O que mede | Limite de referência inferior (OMS, 6ª edição, 2021) |
|---|---|---|
| Oligozoospermia | Concentração de espermatozoides | 16 milhões/ml |
| Astenozoospermia | Motilidade dos espermatozoides | 30% com motilidade progressiva |
| Teratozoospermia | Morfologia (forma) dos espermatozoides | 4% de formas normais segundo os critérios estritos de Kruger |
É importante entender que estes limites não traçam uma linha rígida entre «fértil» e «infértil»: são pontos de referência estatísticos, obtidos a partir da distribuição de valores em homens cujas parceiras conceberam no espaço de um ano. Um homem com valores ligeiramente abaixo destes limites pode perfeitamente vir a ser pai por via natural — estatisticamente, isso apenas costuma demorar mais tempo.
O caminho até aos valores de referência atuais foi longo e nem sempre uniforme. A Organização Mundial da Saúde publicou o seu primeiro manual de análise de sémen em 1980, e nos trinta anos seguintes surgiram mais quatro edições, com valores de referência que mudavam de edição para edição — por vezes de forma significativa. A quinta edição, publicada em 2010, baixou de forma percetível os limiares de normalidade em relação às versões anteriores, o que desencadeou uma onda de debate entre especialistas em fertilidade: para alguns, era um aperfeiçoamento baseado em melhores dados; para outros, o risco de se dizer a pacientes com problemas reais que os seus resultados estavam «dentro da normalidade».
Outro marco próprio desta história é o trabalho do embriologista sul-africano Thinus Kruger, que em 1986 propôs «critérios estritos» para avaliar a morfologia dos espermatozoides e mostrou que, quando a proporção de formas normais caía abaixo dos 14% — e, num estudo posterior, abaixo dos 4% —, a taxa de fecundação em FIV diminuía de forma notável. Os critérios estritos de Kruger tornaram-se a base da definição moderna de teratozoospermia, e levaram as clínicas a tratar a forma dos espermatozoides com a mesma seriedade da quantidade e da motilidade.
À primeira vista, pode parecer estranho que a quantidade, a motilidade e a forma dos espermatozoides se deteriorem tão frequentemente em conjunto, e não isoladamente. Na realidade, há uma lógica biológica por detrás disto: os três parâmetros são apenas manifestações externas diferentes do mesmo processo subjacente, a espermatogénese, ou seja, a produção de espermatozoides nos túbulos seminíferos do testículo. Se esse processo for perturbado — por sobreaquecimento, um desequilíbrio hormonal, estresse oxidativo ou uma causa genética —, todas as fases de maturação da célula são afetadas em simultâneo, e com elas os três parâmetros medidos.
A síndrome OAT nunca é diagnosticada com base num único espermograma: os parâmetros do sémen variam naturalmente de amostra para amostra, dependendo de muitos fatores, incluindo o período de abstinência, o estresse e até a estação do ano. O padrão é realizar pelo menos duas análises com algumas semanas de intervalo. Se ambas confirmarem o quadro, o médico costuma pedir um painel hormonal (testosterona, FSH, LH, prolactina), uma ecografia escrotal para excluir varicocele e, em casos de oligozoospermia marcada (menos de 5 a 10 milhões/ml), um estudo genético: cariótipo e análise de microdeleções da região AZF do cromossoma Y.
Se for detetada uma varicocele, a sua correção cirúrgica melhora os parâmetros do sémen em alguns homens, embora o efeito não seja garantido e não apareça de imediato. Mudanças no estilo de vida — deixar de fumar, perder peso, evitar o sobreaquecimento — produzem um efeito modesto mas real, especialmente combinadas com outras medidas. No entanto, para a maioria dos casais que enfrentam a síndrome OAT, o caminho prático principal não é tentar normalizar o espermograma, mas recorrer às técnicas de reprodução assistida, sobretudo à ICSI — o método em que um único espermatozoide é injetado diretamente num óvulo, já detalhado no artigo sobre técnicas cirúrgicas de recolha de espermatozoides. Com a ICSI, a quantidade e a motilidade dos espermatozoides perdem grande parte da sua criticidade: basta encontrar ao microscópio algumas células vivas, mesmo que o seu número relativo na amostra seja extremamente baixo.
Uma forma grave da síndrome OAT, em que a concentração de espermatozoides se aproxima de zero, converge na prática com a azoospermia, o estado em que não se encontra nenhum espermatozoide no ejaculado. Nesses casos, a lógica do diagnóstico e do tratamento repete em grande parte o que foi descrito no artigo sobre PESA, MESA, TESE e Micro-TESE: a procura cirúrgica de espermatozoides diretamente no tecido testicular passa a ser uma opção real a considerar.
Além disso, se o estudo genético revelar uma causa hereditária — uma microdeleção do cromossoma Y, por exemplo —, isso influencia diretamente o planeamento familiar: essa característica será transmitida a filhos, e o casal, em conjunto com um conselheiro genético, costuma discutir não só o ciclo de tratamento atual, mas também o panorama mais amplo, incluindo a possibilidade de recorrer a sémen de doador no futuro, caso a conceção natural ou a ICSI com o próprio sémen deixem de ser viáveis.
O diagnóstico e o tratamento da infertilidade masculina são, em quase todo o lado, uma área médica e não regulada juridicamente de forma específica, por isso o acesso depende sobretudo do grau de desenvolvimento da infraestrutura de andrologia e da cobertura do seguro, e não de restrições legais.
| País | Acesso ao diagnóstico e tratamento da síndrome OAT | Particularidade |
|---|---|---|
| Reino Unido | Amplamente disponível | O NHS cobre parcialmente o diagnóstico da infertilidade masculina |
| Espanha | Amplamente disponível | Rede bem desenvolvida de laboratórios de andrologia ligados a clínicas de FIV |
| Alemanha | Disponível | As consultas de andrologia estão bem integradas no sistema de referenciação a especialistas |
| França | Disponível | O estudo básico faz parte do percurso padrão de avaliação da infertilidade |
| Dinamarca | Disponível | Forte cultura de consulta precoce pelo fator masculino |
| Portugal | Disponível | Usado juntamente com programas de FIV/ICSI |
| República Checa | Disponível | Custo acessível para testes genéticos em casos de oligozoospermia grave |
| Israel | Amplamente disponível | Um dos líderes mundiais em andrologia e genética reprodutiva |
| Brasil | Disponível em grandes cidades | Mercado crescente de saúde reprodutiva masculina |
| Grécia | Disponível | Frequentemente incluído junto com programas de doação de sémen |
| Chipre | Disponível | Em crescimento como parte do turismo médico |
| Ucrânia | Disponível | Custo acessível para o espermograma e o estudo alargado |
O Reino Unido e a Espanha destacam-se por redes bem desenvolvidas de laboratórios de andrologia especializados, intimamente integrados com clínicas de FIV. Israel mantém a sua posição como um dos centros mundiais de referência em genética reprodutiva, o que importa particularmente quando se suspeita de uma causa hereditária da síndrome OAT. A República Checa e a Ucrânia oferecem preços claramente mais acessíveis para o estudo alargado — painéis hormonais e testes genéticos —, o que as torna destinos atrativos para casais que procuram equilibrar a qualidade da avaliação com um orçamento razoável.
Entre a carta embaraçada de Leeuwenhoek em 1677, na qual se desculpava por um tema que considerava indecente, e o espermograma de rotina de hoje, com os seus critérios quantitativos precisos, passaram quase três séculos e meio. É curioso que os mesmos três parâmetros notados por um comerciante de tecidos neerlandês sem qualquer formação médica continuem a ser, ainda hoje, o núcleo do diagnóstico da fertilidade masculina — a ciência apenas lhes acrescentou números precisos, microscópios com uma ampliação muito maior e a compreensão de que, por detrás desses números, costuma existir um problema verdadeiramente resolúvel.