L'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat ne signifie pas qu'il n'y en a pas dans l'organisme. Trois méthodes chirurgicales — et une perspective fondamentalement nouvelle sur l'infertilité masculine.
L'azoospermie — l'absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat — touche environ un pour cent des hommes dans la population générale et entre dix et quinze pour cent des hommes présentant une infertilité. Il y a encore vingt ans, ce diagnostic signifiait pratiquement l'impossibilité biologique d'une paternité génétique. Ce n'est plus le cas aujourd'hui. Les méthodes chirurgicales de récupération des spermatozoïdes — TESA, PESA et Micro-TESE — ont radicalement changé la donne.
La distinction est fondamentale : les spermatozoïdes peuvent ne pas atteindre l'éjaculat pour deux raisons entièrement différentes. La première est l'azoospermie obstructive : les spermatozoïdes sont produits normalement mais ne peuvent sortir en raison d'un blocage dans les canaux. La seconde est l'azoospermie non obstructive : les testicules eux-mêmes ne produisent pas de spermatozoïdes, ou en produisent en quantités infimes. Cette distinction détermine tout — le choix de la méthode et le pronostic.
Dans l'azoospermie obstructive, le testicule produit des spermatozoïdes en volume normal ou quasi normal. Le problème est que le canal déférent ou l'épididyme est bloqué — en raison d'une infection antérieure, d'une absence congénitale du canal, d'une opération précédente (vasectomie) ou d'un traumatisme. PESA (Aspiration percutanée de spermatozoïdes épididymaires) : une fine aiguille est introduite à travers la peau du scrotum directement dans l'épididyme. La procédure dure quelques minutes, sous anesthésie locale ou légère sédation. Minimalement invasive, sans incision, récupération rapide — souvent le premier choix dans l'azoospermie obstructive.
TESA (Aspiration de spermatozoïdes testiculaires) : une aiguille est introduite directement dans le tissu testiculaire et aspire une petite quantité de tissu avec du liquide. Également minimalement invasive. Les spermatozoïdes obtenus par TESA sont généralement moins matures que par PESA, car ils n'ont pas achevé leur maturation dans l'épididyme. Pour la fécondation, ce n'est pas critique — la fécondation s'effectue par ICSI (injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde), dans laquelle un spermatozoïde unique est injecté directement dans l'ovocyte.
L'azoospermie non obstructive est une situation fondamentalement différente. Les canaux sont en bon état, mais le testicule n'a soit pas de spermatogenèse du tout, soit uniquement dans des zones focales isolées. Une aiguille introduite à l'aveugle ne peut pas trouver ces foyers. C'est précisément pour ce cas que le Micro-TESE a été développé.
Micro-TESE (Extraction microscopique de spermatozoïdes testiculaires) : le chirurgien, travaillant sous un microscope opératoire à fort grossissement, ouvre le testicule et examine méthodiquement les tubules séminifères à la recherche de ceux qui semblent visuellement plus dilatés — signe d'une spermatogenèse active. La procédure dure deux à quatre heures, nécessite une anesthésie générale et un chirurgien hautement qualifié. Dans le syndrome de Klinefelter, des spermatozoïdes sont trouvés dans environ quarante à soixante pour cent des cas.
Quelle que soit la méthode de récupération, les spermatozoïdes obtenus sont utilisés dans un protocole de FIV-ICSI. Si plus de spermatozoïdes sont obtenus que nécessaire pour un cycle, le surplus est congelé — ce qui permet des tentatives répétées de FIV sans nouvelle opération. De nombreuses cliniques séparent donc délibérément le prélèvement chirurgical du cycle de FIV.
Aucune de ces procédures n'est réalisée sans bilan préalable :
L'azoospermie n'est plus aujourd'hui un verdict contre la paternité biologique. Trois méthodes de récupération chirurgicale — PESA, TESA et Micro-TESE — sont appliquées selon la cause et la forme de la condition. Dans l'azoospermie obstructive, PESA et TESA donnent des taux de succès élevés. Dans l'azoospermie non obstructive, le Micro-TESE reste une possibilité complexe mais réelle pour environ la moitié des patients.